Lo stato della tubercolosi negli Stati Uniti, un’opportunità trascurata per risultati migliori

Sappiamo che la tubercolosi (TB) è una preoccupazione urgente per la salute pubblica, e sta probabilmente tornando ad essere la malattia infettiva più letale del pianeta. Un aspetto spesso trascurato della questione, tuttavia, è l’impatto della TB negli Stati Uniti. Sebbene la sua prevalenza sia inferiore rispetto ad altre parti del mondo, rimane comunque pericolosa per le comunità e onerosa per i sistemi ospedalieri nazionali. Cosa possiamo imparare dai nostri test all’estero? È un caso in cui gli Stati Uniti sono rimasti indietro nei protocolli di test e ogni struttura sanitaria potrebbe trarre beneficio dalla revisione del proprio approccio. 

Quando ero direttore medico del laboratorio di microbiologia clinica presso la divisione medica dell’Università del Texas (2008-18), inizialmente potevamo eseguire test per i casi di TB solo dal lunedì al venerdì perché il laboratorio di analisi era chiuso nei fine settimana. Naturalmente, i pazienti continuavano a presentarsi nei fine settimana, mostrando potenziali sintomi di TB. Ricevevamo lamentele dai nostri medici del tipo: “Perché non posso fare il test per la TB nel fine settimana? Non riusciamo ad ottenere i risultati abbastanza velocemente per prendere decisioni sulla gestione dei pazienti”.

Non solo le lamentele, ma i protocolli di precauzione comportavano che quei pazienti dovessero essere messi in costose camere di isolamento fino a quando i risultati non risultavano negativi. Poiché l’incidenza della TB era relativamente bassa negli Stati Uniti, si può immaginare che molti di quei pazienti venissero isolati per periodi inutilmente lunghi, con costi elevati per i sistemi sanitari e costi personali per i pazienti, solo per scoprire settimane o giorni⁴ dopo che erano negativi.

Ogni volta che un paziente si presenta con potenziali sintomi di TB come tosse ed espettorato sanguinolento, viene considerato un caso potenziale. I metodi diagnostici tradizionali (analisi microscopica dello striscio/coltura) impiegavano giorni o settimane per dare un risultato. Non solo, ma a causa della bassa sensibilità, erano necessari tre test di analisi microscopica dello striscio di espettorato per confermare un risultato negativo. E poiché ogni risultato doveva essere letto da un tecnico altamente specializzato, l’ospedale poteva persino inviare i campioni a un laboratorio di riferimento situato a migliaia di chilometri di distanza. 

Quando i medici hanno fatto presente che serviva un sistema migliore, abbiamo preso in considerazione due possibilità. Potevamo assumere più tecnici altamente specializzati perché lavorassero durante i turni del fine settimana, oppure introdurre un sistema automatizzato di test PCR come Cepheid GeneXpert® per effettuare test 24 ore su 24, notti e weekend inclusi. Il calcolo era semplice: la riduzione dei costi del sistema avrebbe rapidamente ripagato l’investimento. Il test PCR altamente sensibile poteva confermare casi negativi con un solo campione.

Un paziente poteva presentarsi mostrando sintomi tubercolari (tosse con espettorato sanguinolento, sudorazione notturna, febbre, calo ponderale) e ottenere conferma di negatività nell’arco di qualche ora. Nessuna attesa dei risultati dell’analisi microscopica dello striscio su campioni multipli di espettorato, minor permanenza in costose stanze di isolamento e potenzialmente minor stress sia per il paziente che per il sistema sanitario. È stata una scelta ovvia. Un’elevata affidabilità da un singolo campione significava una risposta definitiva giorni prima rispetto ai metodi di test tradizionali. 

Quando abbiamo portato i test per la TB all’interno del nostro sistema sanitario, abbiamo anche consolidato i nostri altri test molecolari di laboratorio su un unico sistema, Infinity GeneXpert, che poteva eseguire anche gli altri nostri test, inclusi quelli per l’influenza, C. diff, lo streptococco di gruppo B e MRSA, per questioni di scala e volume. I medici hanno apprezzato molto la rapidità, con risultati più adatti all’azione. A nostro avviso, i pazienti erano più soddisfatti. Potevamo essere sicuri di escludere i casi, evitando inutili costi e tempi di isolamento, e sapendo immediatamente cosa stesse causando la malattia dei nostri pazienti.

L’amministratore del laboratorio ospedaliero, il CFO e io siamo stati successivamente interpellati per continuare a tagliare i costi. Qualcuno ha sollevato la questione del costo della PCR, ma ora che il personale era abituato al flusso di lavoro semplice ed efficiente, hanno detto: “Assolutamente no, non potete toglierci il nostro Cepheid GeneXpert”. E fortunatamente, i numeri finanziari supportavano chiaramente i loro desideri clinici.

Ancora oggi, ci sono molti sistemi sanitari che non hanno approfittato di questi test rapidi e sensibili per la TB e si affidano ai metodi tradizionali. Con la persistente prevalenza della TB negli Stati Uniti dovuta ai viaggi globali e con i ceppi che sono diventati più resistenti al trattamento antibiotico e più pericolosi per la comunità in generale, la necessità di risposte rapide, accurate e facili è ancora maggiore. In alcune parti del mondo, la prevalenza della TB è estremamente elevata e la necessità di eseguire il test in loco può consentire una diagnosi rapida e accurata per il trattamento nell’arco di una giornata. I pazienti negli Stati Uniti meritano le stesse cure rapide, accurate e di alta qualità. 

La TB negli Stati Uniti secondo i numeri: una causa di crescente preoccupazione

Sebbene l’onere della malattia della TB esista al di fuori degli Stati Uniti, stiamo assistendo a un aumento dei casi in alcune località degli Stati Uniti. I casi di TB erano in costante calo negli Stati Uniti prima della pandemia di COVID-19”. Tuttavia, i conteggi dei casi di TB e i tassi di incidenza sono aumentati ogni anno da 2021 a 2023, indicando una perdita di terreno nella gestione della TB. Si stima che ci siano circa 13 milioni di casi di TB latente negli Stati Uniti e solo circa il 10% di queste persone ha completato il trattamento lasciando un serbatoio di oltre 12 milioni di persone a rischio di progressione verso la malattia attiva e la potenziale trasmissione¹.

Nel 2021, nello stato di Washington si è registrato un forte aumento dei casi attivi e delle evidenze di trasmissione della comunità a livelli che non erano stati osservati in due decenni con 199 casi di TB attiva, un aumento del 22% rispetto al 2020. Il dott. Tao Sheng Kwan-Gett, Direttore scientifico del Dipartimento della salute dello Stato di Washington, ha dichiarato: “Sono passati 20 anni da quando abbiamo visto un gruppo di casi di TB come questo. Un maggiore accesso ai test e al trattamento della TB nella comunità sarà fondamentale per tenere la TB sotto controllo”. A partire dal 31 gennaio 2025, è in corso un focolaio di TB in Kansas con 67 casi di tubercolosi attiva, uno dei focolai più grandi negli Stati Uniti negli ultimi 30-40 anni.

Cosa ci dice la ricerca sui benefici clinici ed economici del test della tubercolosi in-house

Per i pazienti ricoverati con sospetta TB polmonare in contesti a bassa incidenza, i test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) possono ridurre l’isolamento per infezioni trasmesse per via aerea (Airborne Infection Isolation, AII) e sono comparabilmente sensibili, più specifici e più convenienti rispetto all’analisi microscopica con striscio. Un’analisi di costo-efficacia dei risultati dello studio ha dimostrato che un test Xpert su 1 campione di espettorato non concentrato è la strategia più conveniente e, in media, farebbe risparmiare 51,5 ore-paziente di isolamento AII e fino a 11.466 $ rispetto alla microscopia senza compromettere la sensibilità².  

Nei pazienti ricoverati, i test Xpert per la TB hanno portato a una riduzione del tempo mediano all’interruzione dell’isolamento (2.9 rispetto a 2.5 giorni) e alla dimissione dall’ospedale (6.0 rispetto a 4.9 giorni), risparmiando in media 13.347 $ per paziente isolato negativo alla TB. Un algoritmo di test molecolare sull’espettorato per guidare l’interruzione dell’isolamento respiratorio nei pazienti sottoposti a valutazione per TB attiva si è dimostrato sicuro, fattibile, ampiamente e sostenibilmente adottato e ha fornito benefici clinici ed economici sostanziali. I test molecolari possono facilitare una valutazione più efficiente e incentrata sul paziente per la possibile TB negli ospedali statunitensi³.

Osservazioni conclusive su come portare l’impatto globale del test molecolare per la tubercolosi, pagina iniziale

In virtù della mia carica di professore presso il Dipartimento di patologia e di Direttore medico del Laboratorio di microbiologia clinica presso la divisione medica dell’Università del Texas, ho condiviso approfondimenti su come affrontare la necessità di test TB rapidi e accurati negli Stati Uniti, proprio come abbiamo implementato in molte regioni ad alta incidenza in tutto il mondo. Ho avuto l’onore di essere membro del Board of Scientific Counselors dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) dal 2015 al 2022. Ora, con Cepheid, un leader globale nella diagnostica molecolare, spero di ispirare e fare da mentore alla prossima generazione di leader scientifici verso un cambiamento positivo, e sono motivato dall’opportunità di avere un impatto sulle vite delle persone. Ho condiviso un modo in cui credo possiamo renderlo una realtà.