Manter os doentes protegidos da escalada da resistência aos antibióticos

Uma gestão responsável, aliada ao diagnóstico molecular rápido, pode preservar a eficácia dos medicamentos que salvam vidas.

Um milagre do século cada vez mais em risco

When antibiotics entered clinical practice in the early 20th century, life expectancy soared, and procedures such as organ transplants, chemotherapy, and open-heart surgery became possible.¹ Yet the very medicines that revolutionized care now demand careful stewardship: misuse accelerates antimicrobial resistance (AMR), causing more than 2.8 million antibiotic-resistant infections in the United States each year and killing more than 35 000 people.² Globally, AMR is estimated to contribute to 4:95 million deaths annually.³

Utilização indevida na sala de exames: Os números contam a história

O uso indevido assume várias formas, mas a prescrição inadequada é um problema grave. Nos Estados Unidos, o CDC estima que 30-50% das prescrições de antibióticos em hospitais e 40-75% em casas de repouso são inadequadas ou desnecessárias. Nos consultórios médicos e serviços de urgência, cerca de 30% destas prescrições são desnecessárias.⁴

Dilema de um clínico: Tratar o meu doente ou proteger o futuro?

Durante os meus anos como farmacêutico hospitalar, liderei vários programas de gestão de antibióticos com o objetivo de reduzir a prescrição inadequada. Descobri que os médicos compreendiam os perigos da RAM em princípio, mas, ao lado dos doentes, enfrentavam uma tensão perturbadora entre proteger a saúde pública e proteger o doente individual que tinham diante de si. Um profissional de saúde que sabe que uma tosse provavelmente é viral não deixa de se preocupar: "E se uma infeção bacteriana secundária levar esta pessoa ao hospital?" O médico que examina uma criança com dor de garganta pensa: “Não vai fazer mal dar-lhe um antibiótico, por precaução." Ao multiplicarem-se nas práticas, estas decisões razoáveis e aparentemente altruístas alimentam um ciclo insustentável de resistência. 

Táticas de administração que mudam hábitos

Para mudar o comportamento, lançámos campanhas que vinculavam ações individuais a resultados mensuráveis. Mostrámos aos médicos prescritores como o seu uso de antibióticos se comparava com o dos seus pares e revelámos informações sobre quais os doentes que apresentaram posteriormente reações adversas a medicamentos ou C. difficile infeções.  

Uma vez que as expetativas do doente também impulsionam o tratamento excessivo, cada sala de exame apresentava um compromisso assinado: “As infeções virais não precisam de antibióticos. A nossa prática está empenhada em utilizar adequadamente antibióticos para combater a resistência.” Também criámos um “ bloco de prescrição viral”, prescrevendo repouso, fluidos, acetaminofeno e outras medidas de apoio para que os doentes ainda tivessem algo concreto em mãos, e para que os médicos pudessem orientar, definir expectativas de melhoria clínica e terminar a consulta sem recorrer automaticamente a antibióticos.

Quando os minutos importam: Diagnóstico molecular rápido na prática

As táticas que empregamos nos nossos programas de administração tornaram-se ainda mais poderosas quando combinadas com testes rápidos de diagnóstico molecular. Os métodos de cultura tradicionais apresentam resultados dias depois, pelo que a terapêutica empírica já está em curso. Os ensaios moleculares podem identificar agentes patogénicos em apenas uma hora, permitindo que os prestadores decidam durante a consulta se é necessário um antibiótico. Isto resulta, não só numa utilização mais informada de antibióticos, mas também em doentes mais conscientes, o que está em linha com os Elementos Essenciais de Excelência em Diagnóstico Hospitalar recentemente divulgados pelo CDC.⁵

O que a evidência mostra

Os resultados apresentados num manuscrito recente no American Journal of Medical Quality⁶ apoiam o impacto que o diagnóstico molecular rápido está a ter nos padrões de prescrição, especificamente em contexto ambulatório. Este estudo teve como objetivo compreender se a disponibilidade de testes rápidos com base em PCR sindrómica, neste caso fornecendo resultados no dia seguinte, está a ser utilizada por prestadores de cuidados de saúde em ambulatório para orientar as decisões de prescrição de antibióticos nos Estados Unidos.  

Realizado através de um inquérito a prestadores de cuidados ambulatórios que acediam rotineiramente a tais testes, o estudo revelou que a grande maioria dos prestadores (97,5%) com acesso a estes testes rápidos usa os resultados dos testes para tomar decisões de prescrição. Os profissionais de saúde estavam quase igualmente divididos entre prescrever o medicamento antecipadamente e ajustar o tratamento posteriormente, se necessário, com base nos resultados (48,6%) versus aguardar pelos resultados dos exames antes de prescrever os antibióticos (48,9%). 

Nomeadamente, os enfermeiros/assistentes médicos tinham significativamente mais probabilidade do que os médicos/médicos de medicina osteopática de suspender as prescrições com resultados pendentes (52,1% vs. 39,0%), assim como os prestadores de cuidados primários em comparação com os prestadores de cuidados urgentes (61,2% vs. 39,1%). Além disso, os prestadores relataram alterações na prescrição após incorporarem os testes, com 57,6% a notar uma melhor precisão autorrelatada das prescrições de antibióticos e 25% a relatar menos prescrições de antibióticos. 

Embora os resultados sejam encorajadores, mostram que ainda há muito espaço para melhoria. Cerca de metade dos prestadores estavam à espera dos resultados antes de prescrever antibióticos, mas metade não. Porquê? Os fluxos de trabalho são demasiado complicados? O acesso aos dados está atrasado? Os prestadores precisam de mais formação sobre a interpretação dos resultados? É essencial abordar estas potenciais barreiras.

Encontrar o equilíbrio entre Custos, consequências e o microbioma

O custo é outra consideração. Os testes moleculares são mais caros do que as culturas padrão, mas as prescrições inadequadas acarretam custos ocultos: reações adversas a medicamentos, C. difficile infeção e perturbação do microbioma que podem contribuir para o desconforto gastrointestinal a curto prazo⁷ e condições crónicas, tal como a diabetes, ao longo do tempo, de acordo com a investigação emergente.⁸ Para além do indivíduo, existe o impacto social da RAM. A resistência existe há milénios na natureza;⁹ o nosso objetivo não é erradicá-la, mas abrandar a sua ascensão. A administração, informada por diagnósticos rápidos, é a nossa melhor defesa contra um futuro no qual as infeções comuns se tornam mais uma vez mortais. 

Rumo a um futuro sustentável para os antibióticos

Ao unir o envolvimento dos médicos, a educação dos doentes e as perspetivas de diagnóstico rápidas, podemos preservar a eficácia dos antibióticos para os doentes atuais e gerações vindouras.