Manter os doentes protegidos da escalada da resistência aos antibióticos

Uma gestão responsável, aliada ao diagnóstico molecular rápido, pode preservar a eficácia dos medicamentos que salvam vidas.

Um milagre do século cada vez mais em risco

Quando os antibióticos entraram na prática clínica no início do século XIX, a esperança de vida aumentou e os procedimentos tais como transplantes de órgãos, quimioterapia e cirurgia cardíaca aberta tornaram-se possíveis.¹ No entanto, os próprios medicamentos que revolucionaram os cuidados exigem agora uma gestão cuidadosa: o uso indevido acelera a resistência antimicrobiana (RAM), causando mais de 2.8 milhões de infeções resistentes a antibióticos nos Estados Unidos todos os anos e matando mais de 35 000 pessoas.² Globalmente, estima-se que a RAM contribua para 4:95 milhões de mortes anualmente.³

Utilização indevida na sala de exames: Os números contam a história

O uso indevido assume várias formas, mas a prescrição inadequada é um problema grave. Nos Estados Unidos, o CDC estima que 30-50% das prescrições de antibióticos em hospitais e 40-75% em casas de repouso são inadequadas ou desnecessárias. Nos consultórios médicos e serviços de urgência, cerca de 30% destas prescrições são desnecessárias.⁴

Dilema de um clínico: Tratar o meu doente ou proteger o futuro?

Durante os meus anos como farmacêutico hospitalar, liderei vários programas de gestão de antibióticos com o objetivo de reduzir a prescrição inadequada. Descobri que os médicos compreendiam os perigos da RAM em princípio, mas, ao lado dos doentes, enfrentavam uma tensão perturbadora entre proteger a saúde pública e proteger o doente individual que tinham diante de si. Um profissional de saúde que sabe que uma tosse provavelmente é viral não deixa de se preocupar: "E se uma infeção bacteriana secundária levar esta pessoa ao hospital?" O médico que examina uma criança com dor de garganta pensa: “Não vai fazer mal dar-lhe um antibiótico, por precaução." Ao multiplicarem-se nas práticas, estas decisões razoáveis e aparentemente altruístas alimentam um ciclo insustentável de resistência. 

Táticas de administração que mudam hábitos

Para mudar o comportamento, lançámos campanhas que vinculavam ações individuais a resultados mensuráveis. Mostrámos aos médicos prescritores como o seu uso de antibióticos se comparava com o dos seus pares e revelámos informações sobre quais os doentes que apresentaram posteriormente reações adversas a medicamentos ou C. difficile infeções.  

Uma vez que as expetativas do doente também impulsionam o tratamento excessivo, cada sala de exame apresentava um compromisso assinado: “As infeções virais não precisam de antibióticos. A nossa prática está empenhada em utilizar adequadamente antibióticos para combater a resistência.” Também criámos um “ bloco de prescrição viral”, prescrevendo repouso, fluidos, acetaminofeno e outras medidas de apoio para que os doentes ainda tivessem algo concreto em mãos, e para que os médicos pudessem orientar, definir expectativas de melhoria clínica e terminar a consulta sem recorrer automaticamente a antibióticos.

Quando os minutos importam: Diagnóstico molecular rápido na prática

As táticas que empregamos nos nossos programas de administração tornaram-se ainda mais poderosas quando combinadas com testes rápidos de diagnóstico molecular. Os métodos de cultura tradicionais apresentam resultados dias depois, pelo que a terapêutica empírica já está em curso. Os ensaios moleculares podem identificar agentes patogénicos em apenas uma hora, permitindo que os prestadores decidam durante a consulta se é necessário um antibiótico. Isto resulta, não só numa utilização mais informada de antibióticos, mas também em doentes mais conscientes, o que está em linha com os Elementos Essenciais de Excelência em Diagnóstico Hospitalar recentemente divulgados pelo CDC.⁵

O que a evidência mostra

Os resultados apresentados num manuscrito recente no American Journal of Medical Quality⁶ apoiam o impacto que o diagnóstico molecular rápido está a ter nos padrões de prescrição, especificamente em contexto ambulatório. Este estudo teve como objetivo compreender se a disponibilidade de testes rápidos com base em PCR sindrómica, neste caso fornecendo resultados no dia seguinte, está a ser utilizada por prestadores de cuidados de saúde em ambulatório para orientar as decisões de prescrição de antibióticos nos Estados Unidos.  

Realizado através de um inquérito a prestadores de cuidados ambulatórios que acediam rotineiramente a tais testes, o estudo revelou que a grande maioria dos prestadores (97,5%) com acesso a estes testes rápidos usa os resultados dos testes para tomar decisões de prescrição. Os profissionais de saúde estavam quase igualmente divididos entre prescrever o medicamento antecipadamente e ajustar o tratamento posteriormente, se necessário, com base nos resultados (48,6%) versus aguardar pelos resultados dos exames antes de prescrever os antibióticos (48,9%). 

Nomeadamente, os enfermeiros/assistentes médicos tinham significativamente mais probabilidade do que os médicos/médicos de medicina osteopática de suspender as prescrições com resultados pendentes (52,1% vs. 39,0%), assim como os prestadores de cuidados primários em comparação com os prestadores de cuidados urgentes (61,2% vs. 39,1%). Além disso, os prestadores relataram alterações na prescrição após incorporarem os testes, com 57,6% a notar uma melhor precisão autorrelatada das prescrições de antibióticos e 25% a relatar menos prescrições de antibióticos. 

Embora os resultados sejam encorajadores, mostram que ainda há muito espaço para melhoria. Cerca de metade dos prestadores estavam à espera dos resultados antes de prescrever antibióticos, mas metade não. Porquê? Os fluxos de trabalho são demasiado complicados? O acesso aos dados está atrasado? Os prestadores precisam de mais formação sobre a interpretação dos resultados? É essencial abordar estas potenciais barreiras.

Encontrar o equilíbrio entre Custos, consequências e o microbioma

O custo é outra consideração. Os testes moleculares são mais caros do que as culturas padrão, mas as prescrições inadequadas acarretam custos ocultos: reações adversas a medicamentos, C. difficile infeção e perturbação do microbioma que podem contribuir para o desconforto gastrointestinal a curto prazo⁷ e condições crónicas, tal como a diabetes, ao longo do tempo, de acordo com a investigação emergente.⁸ Para além do indivíduo, existe o impacto social da RAM. A resistência existe há milénios na natureza;⁹ o nosso objetivo não é erradicá-la, mas abrandar a sua ascensão. A administração, informada por diagnósticos rápidos, é a nossa melhor defesa contra um futuro no qual as infeções comuns se tornam mais uma vez mortais. 

Rumo a um futuro sustentável para os antibióticos

Ao unir o envolvimento dos médicos, a educação dos doentes e as perspetivas de diagnóstico rápidas, podemos preservar a eficácia dos antibióticos para os doentes atuais e gerações vindouras.