Avançar os cuidados antimicrobianos em hospitais rurais e de menor dimensão

Entrevista com o Prof. Dr. Kyle Johnicker, doutorado em farmácia

Desde que obteve o seu doutoramento em Farmácia na Butler University em 2006, o Prof. Dr. Kyle Johnicker tem liderado programas de gestão de antimicrobianos em três hospitais comunitários. Combina a prática de farmácia no terreno com o trabalho de definição de políticas ao nível do sistema. Queríamos a sua perspetiva em primeira mão sobre por que motivo os encerramentos de pequenos hospitais põem em risco a eficácia dos antibióticos, como os diagnósticos limitados e a escassez de pessoal alimentam o uso excessivo de antibióticos de largo espetro e que passos concretos, mesmo sendo pequenos, podem inverter essa tendência. A conversa que se segue traça os desafios, as vitórias e as alavancas políticas que ele acredita poderem manter os hospitais rurais abertos, protegendo os doentes do aumento da resistência.

Os hospitais pequenos e rurais estão a fechar a um ritmo que preocupa os clínicos que servem essas comunidades. “O problema que enfrentamos neste momento é o de conseguir manter abertos até os pequenos hospitais rurais”, afirmou o farmacêutico Kyle Johnicker, doutorado em Farmácia e Coordenador Clínico de Farmácia no Hospital Northwestern Medicine Kishwaukee em DeKalb, Illinois, observando o aumento constante de encerramentos na última década. Uma 2025 análise da organização sem fins lucrativos de informação em saúde KFF concluiu que os encerramentos hospitalares ultrapassaram as aberturas em zonas rurais de 2017 a 2024, e muitos hospitais rurais foram encerrando linhas de serviço específicas ao longo do tempo.¹

Quando um hospital desaparece, os doentes têm de percorrer distâncias maiores para receber cuidados, as unidades maiores sentem a pressão sobre a disponibilidade de camas e, criticamente, os esforços locais para conter a resistência aos antibióticos perdem a sua primeira linha de defesa.^2.3 “Se os hospitais pequenos e rurais não aplicarem o mesmo nível de cuidados de gestão de antibióticos, as comunidades locais registarão um aumento da resistência, o que reduz as oportunidades de tratamento futuro. E isso gera um efeito bola de neve.”, acrescentou.

Obstáculos a ultrapassar: Diagnósticos e Falta de Especialização 

Quando lhe foi pedido que detalhasse os desafios que vê para a gestão de antimicrobianos em hospitais como o seu, Johnicker começou com o diagnóstico: o novo equipamento interno é dispendioso, mas a dependência de laboratórios de referência prolonga os prazos em cada etapa: colheita, recolha por estafeta, trânsito, análise e, finalmente, a interface dispendiosa que muitos hospitais têm de construir para trocar resultados entre o laboratório de referência e o sistema de registo de saúde eletrónico, se não quiserem ficar à espera de faxes. Até que esses resultados cheguem, os médicos mantêm frequentemente uma terapêutica “mais abrangente do que o necessário durante muito mais tempo”, afirmou, descrevendo uma cultura de prescrição defensiva, ou uma mentalidade de “usar um espectro alargado”.

Observou também que poucas unidades rurais conseguem manter uma equipa de consulta de doenças infeciosas todos os dias⁴; a gestão de antibióticos recai sobre médicos de família, internistas e farmacêuticos que acumulam múltiplas funções. As diretrizes de tratamento evoluem rapidamente - por exemplo, esquemas de pneumonia que antes duravam dez dias, agora terminam com segurança em três a cinco dias para os doentes certos - e acompanhar este ritmo pode parecer assustador.

Apoio do sistema e manual de acesso aberto

Pelo facto de o seu hospital pertencer ao sistema mais amplo da Northwestern Medicine, Johnicker tem acesso aos protocolos dos centros académicos que pode adaptar à sua unidade de menor dimensão. Mas, para outros, encaminhou os leitores para o site do Programa de Gestão de Diagnóstico Antimicrobiano (Antimicrobial Diagnostic Stewardship Program), disponível publicamente, onde a Northwestern disponibiliza diretrizes e ferramentas de educação para o doente que qualquer pessoa pode utilizar.  

“Queremos que todos tenham acesso às boas práticas de gestão que existem”, disse.

Destacando o papel fundamental que os farmacêuticos desempenham, Johnicker observou que traduzir protocolos como os partilhados pela Northwestern às vezes significa que os farmacêuticos têm de “assumir um papel mais ativo e colmatar a lacuna” confirmando as prescrições ou orientando os prescritores em tempo real.

Um estudo de caso sobre a terapêutica da infeção do trato urinário

Um exemplo do impacto prático que os farmacêuticos podem ter num pequeno hospital rural advém de uma mudança drástica no tratamento empírico das infeções do trato urinário (ITU) na unidade de Johnicker.  

No início de 2022, quase 80 por cento dos casos de cistite não complicada começaram com cefalosporinas de terceira geração de largo espectro. Depois de analisar os dados dos antibiogramas locais, a equipa de Johnicker mostrou aos prescritores que os agentes de primeira geração ofereciam a mesma cobertura bacteriana com menos danos colaterais.

Os farmacêuticos começaram a rever as prescrições em tempo real, a confirmar as culturas e a recomendar a opção mais restrita. Ao fim de alguns meses, as cefalosporinas de primeira geração representavam aproximadamente três quartos da terapêutica inicial, uma mudança que a equipa tem mantido há mais de dois anos.

Os benefícios foram generalizados. Os médicos apreciaram a abordagem baseada na evidência; os doentes beneficiaram de menos exposições de largo espectro; e os líderes hospitalares observaram melhorias numa métrica de qualidade comunicada a nível nacional - infeções por Clostridioides difficile com início hospitalar - que também acarreta implicações de reembolso. Ao alinhar a segurança dos doentes, o desempenho regulamentar e a utilização prudente dos recursos, o projeto demonstrou como até mesmo uma pequena mudança no protocolo pode proporcionar benefícios duradouros para hospitais rurais e as comunidades que servem.

Gestão para além do hospital 

Os sistemas de saúde rurais gerem frequentemente clínicas de ambulatório e centros de cuidados urgentes, onde os antibióticos desnecessários para doenças respiratórias virais continuam a ser comuns.⁵

“Sessenta por cento de todos os antibióticos são desnecessários porque estamos a tratar infeções respiratórias virais”, disse Johnicker, observando que, apesar de muitas vezes estarem sobrecarregados, os farmacêuticos de retalho muitas vezes têm impacto ao intervir antes de uma prescrição chegar ao doente.

A alavanca da política: Reconhecer os farmacêuticos como prestadores

Johnicker acredita que o estatuto de prestador nacional para farmacêuticos pode acelerar o progresso da gestão. A maior parte do trabalho de gestão de antibióticos - consultas de dosagem, revisões de culturas, seguimentos - não é faturável atualmente. Se os farmacêuticos pudessem faturar como outros consultores, os hospitais rurais ganhariam um novo fluxo de receitas que poderia literalmente manter as portas abertas, argumentou Johnicker. 

A força da comunidade

Os recursos do sistema ajudam, mas as redes de pares são igualmente importantes. Os pequenos hospitais, disse Johnicker, “estão todos num barco muito semelhante” e os farmacêuticos partilham livremente protocolos e lições difíceis sem esperar nada em troca. 

“Acho que a resposta reside na comunidade: contactar, criar redes e ter estas conversas”, incentivou.

“Nunca é demasiado tarde para começar” 

Para os líderes sobrecarregados por regimes empíricos amplos e pessoal limitado, Johnicker oferece tranquilidade: começar em qualquer lado. 

Quer o primeiro passo seja o aperfeiçoamento de um único protocolo de profilaxia cirúrgica ou um telefonema para um colega no hospital de acesso crítico mais próximo, cada melhoria reduz o efeito de bola de neve da resistência e, em última análise, mantém a assistência médica rural viável.

“Nunca é tarde demais para começar e cada pequeno passo que se dá é um passo na direção certa”, disse.