Rivisitare la vaginosi batterica: prove della trasmissione sessuale e il ruolo del trattamento del partner nella riduzione delle recidive

La vaginosi batterica (BV) è l’infezione vaginale più comune per le donne in età riproduttiva in tutto il mondo, ma la sua patogenesi, le strategie di trattamento ottimali e le misure di prevenzione efficaci non sono ancora pienamente comprese. Uno degli aspetti più frustranti della BV, sia per le pazienti che per i clinici, è l’alto tasso di recidiva: fino al 50% delle donne sperimenterà una recidiva entro 6 mesi¹. Questo quadro clinico ha sollevato importanti interrogativi sul ruolo dell’attività sessuale come possibile fattore contributivo. Sebbene l’associazione tra BV e attività sessuale sia ben nota, la complessità dell’infezione e i risultati storicamente negativi dagli studi di trattamento dei partner hanno reso difficile definire esattamente il ruolo della trasmissione sessuale nella sua eziologia. Tuttavia, risultati di uno studio recente pubblicato sul New England Journal of Medicine offrono la prova più solida finora che trattare i partner maschi di donne con BV può ridurre significativamente le recidive². Questi risultati hanno portato a richieste di riclassificare la BV come malattia sessualmente trasmissibile (MST), ma esistono altre prove a supporto di questa posizione?

Carico e recidive

La BV può causare sintomi fisici fastidiosi, come perdite vaginali e odori, e aumenta il rischio di contrarre MST, malattia infiammatoria pelvica e HIV. È inoltre associata a esiti riproduttivi avversi, inclusi parto prematuro, aborto spontaneo e altre complicazioni ostetriche e ginecologiche. Negli Stati Uniti, la BV colpisce circa il 29% delle donne nella popolazione generale, con una prevalenza sproporzionatamente più alta tra le donne nere (52%) e ispaniche (32%) rispetto alle donne bianche (23%)³. L’alto tasso di recidiva significa che molte donne affrontano sintomi ripetuti, frequenti visite sanitarie, molteplici cicli di antibiotici e perdita di tempo lavorativo. Oltre ai sintomi fisici, la BV ricorrente può influenzare significativamente il benessere sessuale, emotivo e sociale delle donne⁴.

Microbiota vaginale e batteri associati a BV

Il microbiota vaginale è dinamico; normali fluttuazioni si verificano durante il ciclo mestruale, la gravidanza e per tutta la vita di una donna. Quando è sano, il microbiota vaginale è dominato dal lactobacillus, che produce composti antimicrobici come acido lattico e perossido di idrogeno. Nella vaginosi batterica, il lactobacillus è sostituito da alte concentrazioni di batteri anaerobici con conseguente interruzione dell’ambiente acido e disbiosi.

La BV fu descritta per la prima volta nel 1955 e inizialmente attribuita a un singolo patogeno batterico, in seguito chiamato gardnerella vaginalis⁵. Nei decenni che seguirono, i ricercatori hanno osservato che gardnerella si trovava anche nel microbiota vaginale delle donne senza BV. In effetti, la gardnerella può affliggere fino al 70% delle donne senza BV⁶. Allo stesso tempo, altri microrganismi sono stati rilevati sempre più spesso nella flora vaginale delle donne con BV, portando al riconoscimento della BV come infezione polimicrobica. I progressi nella diagnostica molecolare hanno identificato molte nuove specie batteriche associate alla BV, migliorando sostanzialmente la nostra comprensione della sua patogenesi e le capacità diagnostiche⁶.

Evidenza di trasmissione sessuale

Oltre a chiarire la patologia della BV, i test molecolari hanno fornito prove chiave a sostegno della trasmissione sessuale dei batteri associati alla BV. Il moderno sequenziamento genetico ha permesso ai ricercatori di caratterizzare le comunità batteriche non solo nella vagina, ma anche sul pene; i batteri associati alla BV sono stati identificati sulla pelle del glande del pene e all’interno dell’estremità dell’uretra maschile⁷. Inoltre, studi su coppie monogame eterosessuali hanno trovato una forte concordanza tra il microbiota delle donne con BV ricorrente e il microbiota del pene dei loro partner maschi⁸. Ulteriore supporto per la trasmissibilità della BV proviene da studi di coppie di donne dello stesso sesso che mostrano concordanza intra-coppia per BV e batteri specifici associati alla BV⁹.

Insieme ai risultati microbiologici, vi sono prove considerevoli che collegano fattori di rischio comportamentali e BV. L’aumento del numero di partner sessuali, un nuovo partner sessuale e l’uso non costante di preservativi sono correlati a un rischio maggiore di BV e, al contrario, l’uso costante di preservativi è associato a una riduzione del rischio¹⁰. Insieme, questi risultati suggeriscono che il contatto genitale-genitale, indipendentemente dal sesso, può facilitare la trasmissione sessuale della BV.

L’ipotesi che la BV potesse essere trasmessa sessualmente è emersa non appena la condizione è stata identificata per la prima volta. I ricercatori a cui è attribuita la scoperta della BV hanno condotto studi negli anni ’50 per testare questa idea. Hanno tentato di indurre la BV in donne “sane” trasferendo le perdite vaginali da donne con BV a quindici donne senza BV e inoculando altri gruppi di donne con colture fresche di gardnerella vaginalis. La BV si è sviluppata in 11 donne su 15 per contatto con perdite vaginali di donne con BV, mentre la sola inoculazione di g. vaginalis ha prodotto risultati contrastanti¹⁰.

Studi sul trattamento dei partner

Se la BV può essere trasmessa sessualmente, il trattamento dei partner potrebbe teoricamente ridurre la reinfezione e la recidiva. Sei studi negli anni ’80 e ’90 hanno valutato se il trattamento di partner maschi con antibiotici orali potesse ridurre i tassi di recidiva nelle donne con BV, ma nessuno ha dimostrato chiari benefici. Tuttavia, queste sperimentazioni presentavano molte limitazioni, tra cui campioni di piccole dimensioni, criteri diagnostici incoerenti, regimi antibiotici vari, mancanza di dati di aderenza e abbandono elevato¹⁰. Una sperimentazione randomizzata e controllata più rigorosa nel 2021 non ha inoltre mostrato alcun beneficio complessivo del trattamento orale dei partner, sebbene l’analisi secondaria avesse suggerito un certo effetto nelle donne i cui partner maschi avevano un’aderenza al regime di trattamento pari al 100%^10,11.

NUOVA Evidenza di trattamento dei partner/studio NEJM

Recentemente, nel New England Journal of Medicine, Vodstrcil et al. hanno pubblicato i risultati del primo RCT del trattamento del partner maschio con antibiotici orali E topici simultaneamente per prevenire la recidiva della BV. A differenza dei precedenti studi di trattamento del partner, è stato riscontrato un beneficio significativo; la recidiva di BV si è assestata al 35% grazie al trattamento dei partner maschi rispetto al 63% di donne con BV i cui partner non hanno ricevuto il trattamento². Questi risultati corrispondevano a 2.6 episodi in meno di BV ricorrente all’anno per le donne i cui partner erano stati trattati. Un editoriale di accompagnamento ha sottolineato il significato dei risultati, che chiariscono con prove attuabili definitive che i batteri associati alla BV possono essere trasmessi sessualmente¹².

Sebbene promettenti, i risultati dello studio potrebbero non applicarsi a tutte le donne con BV ricorrente. Le coppie che si sono arruolate nello studio erano monogame; il trattamento dei partner maschi potrebbe non essere efficace nelle coppie in cui uno o entrambi i partner hanno rapporti sessuali con altre persone. La popolazione dello studio era piccola e rappresentava gruppi etnici e razziali specifici per l’Australia, dove si è svolto lo studio. Inoltre, la maggior parte degli uomini non era circoncisa e più di un quarto delle donne utilizzava IUD, entrambi fattori associati a tassi più elevati di BV e BV ricorrente². 

Inoltre, il 35% delle donne i cui partner sono stati trattati aveva ancora infezioni ricorrenti. Sebbene l’evidenza mostri chiaramente che i batteri associati alla BV possono essere trasmessi sessualmente, vi sono anche prove sostanziali che altri fattori possano contribuire alla recidiva della BV in alcune donne e/o che la recidiva possa essere multifattoriale. Anche la persistenza di un biofilm associato a BV, il fallimento della ricolonizzazione della vagina con lattobacilli e le variazioni nella risposta immunitaria possono contribuire alla possibilità di recidiva¹⁰.  

Un cambio di paradigma 

I recenti risultati dello studio sono molto significativi e segnalano un potenziale cambiamento nel modo in cui i medici si avvicinano al trattamento della BV ricorrente e in che modo consigliano le pazienti sul ruolo della trasmissione sessuale. In particolare, i risultati sottolineano la necessità di riconoscere il ruolo dei partner di sesso maschile nella BV ricorrente e di coinvolgerli nelle strategie di trattamento. Ciò richiederà agli uomini di accettare la responsabilità del loro contributo alle infezioni ricorrenti e impegnarsi in un regime di trattamento intensivo a beneficio dei loro partner. Nello studio, il 14% degli uomini ha riferito di aver assunto meno del 70% delle loro dosi di farmaco. Questa dato conferma che l’adesione degli uomini può essere un problema². Tuttavia, questi risultati offrono una rinnovata speranza per le donne che fino ad ora avevano opzioni limitate per la gestione della BV ricorrente. 

Questo cambiamento nella strategia di gestione aumenta anche l’importanza di una diagnosi tempestiva e accurata. I progressi nei test molecolari ora consentono un’identificazione precisa e rapida di specifici batteri associati a BV. Questi test offrono una maggiore sensibilità e specificità rispetto ai metodi tradizionali per la diagnosi di BV e consentono ai medici di prendere decisioni informate presso il punto di cura^13,14. Man mano che emergono nuovi approcci terapeutici per la BV ricorrente, in particolare quelli che coinvolgono la gestione del partner, una diagnosi accurata e tempestiva diventa essenziale per garantire un trattamento appropriato sia per le pazienti che, quando indicato, per i loro partner.