Integrazione della diagnostica virale POC con il trattamento dei disturbi da uso di sostanze per migliorare gli esiti dell’infezione da epatite C

La sindemia tra infezione da epatite C e disturbo da uso di oppioidi

Negli Stati Uniti, si stima che da 2.4 a 3 milioni di persone abbiano un’infezione da virus dell’epatite C e il principale fattore di rischio riportato è l’uso di droghe assunte per via iniettiva¹.

I tassi di HCV negli USA sono aumentati di pari passo con il maggior uso di oppioidi iniettivi, con la maggior parte delle nuove infezioni registrata tra i giovani che fanno uso di droghe assunte per via iniettiva. La maggior parte dei casi di HCV non viene diagnosticata né segnalata a causa della mancanza di accesso a test appropriati.

A causa del rischio elevato di acquisizione dell’infezione da HCV tra le persone che fanno uso di droghe assunte per via iniettiva, ha senso associare l’accesso al test e al trattamento per l’HCV ai servizi per il trattamento del disturbo da uso di sostanze.

I pazienti che accedono a questi servizi spesso non dispongono di mezzi di trasporto affidabili nelle comunità rurali, e la necessità di effettuare più visite mediche per test, diagnosi e inizio del trattamento per l’HCV risulta eccessivamente gravosa.

Nello studio KeYTreat della dott.ssa Jennifer Havens dell’Università del Kentucky, i test e il trattamento per l’HCV sono stati offerti in uno spazio che fornisce siringhe per le persone che assumono droghe per via iniettiva.

“La possibilità di accedere al trattamento è attualmente ostacolata per i gruppi più emarginati in una comunità molto piccola, ben caratterizzata da alcune nostre ricerche che hanno dimostrato alti tassi di trasmissione dell’epatite tra persone che fanno uso di droghe per via iniettiva, principalmente oppioidi da prescrizione, almeno inizialmente”, ha detto Havens. “Se vogliamo eliminare l’epatite C, quel gruppo deve essere il bersaglio principale del trattamento”.

In questo studio, l’associazione di test e trattamento HCV con un programma di assitenza per le siringhe ha aumentato in modo significativo i tassi di diagnosi e trattamento.

Nonostante ciò, secondo il National Substance Use and Mental Health Services Survey, solo un terzo delle 15.000 strutture per il trattamento del disturbo da uso di sostanze negli USA offre test per HCV, HIV o HBV².

Sfide diagnostiche dell’HCV

Far sì che i pazienti vengano testati, diagnosticati e collegati alle cure per l’infezione da HCV è una sfida da superare per raggiungere gli obiettivi nazionali di eliminazione dell’epatite C.

 Nel 2023, i dottori Rachael Fleurence e Francis Collins, allora parte del team della Casa Bianca di Biden, hanno delineato tre priorità per un piano nazionale di eliminazione dell’epatite C.

1. Accelerare la disponibilità di test diagnostici RNA dell’HCV al punto di cura, consentendo programmi di test e trattamento in un’unica visita in contesti decentralizzati come cliniche per disturbi da uso di sostanze e unità mobili

2. Garantire ampio accesso ai trattamenti per l’HCV

3. Costruire un impegno sanitario pubblico globale che includa partner clinici e comunitari per coinvolgere e infine curare le persone con infezione da HCV. 

Il test è una fase critica di questo sforzo. Il test diagnostico per HCV è stato condotto con una procedura in due fasi che include un test di “screening” per gli anticorpi HCV, effettuato al punto di cura o in laboratorio centralizzato. Un risultato positivo agli anticorpi HCV indica che il paziente ha avuto un’infezione da HCV ma non distingue tra infezione passata risolta e infezione attuale. 

Se il test degli anticorpi è positivo, deve essere effettuato un test basato su RNA per confermare l’infezione attiva; fino a poco tempo fa, questo test era disponibile soltanto in laboratori centralizzati. L’algoritmo diagnostico può richiedere da giorni a settimane per essere completato, in più richiede venipuntura e più visite sanitarie affinché il paziente riceva la diagnosi e inizi il trattamento. Inoltre, poiché i test iniziano con un test basato sugli anticorpi, i pazienti nelle prime fasi di infezione, che non hanno ancora sviluppato anticorpi ma sono contagiosi, vengono persi.

Questo richiede che il paziente si sottoponga a diverse visite nel tempo e molti si perdono nelle varie fasi della cascata diagnostica. 

Utilizzando dati di laboratori commerciali dal 2013 al 2022, il CDC ha analizzato la cascata di clearance di HCV e ha rilevato che, nel migliore dei casi, il 34% delle persone diagnosticate con infezione da HCV ha raggiunto la clearance virale. Ad ogni fase del processo dal test alla guarigione, vengono persi pazienti

In questa analisi, l'88% delle persone con evidenza di infezione da HCV (cioè con test positivo agli anticorpi anti-HCV) è stato opportunamente sottoposto a test RNA per rilevare l’infezione attiva (in questo dataset, i test degli anticorpi e dell’RNA sono stati effettuati nello stesso laboratorio commerciale). Tra coloro con risultato RNA positivo (infezione HCV attiva), solo un terzo aveva evidenza di guarigione. Negli adulti più giovani (20-39 anni), questa percentuale scende a meno di uno su quattro pazienti, e la prevalenza di clearance virale in questa fascia d’età con Medicaid o copertura non specificata è di uno su sei. Questo dimostra una lacuna nell’accesso al test diagnostico (RNA) e al trattamento nei giovani adulti³.  

La strategia di test in due fasi lascia un notevole onere sul paziente. Per i pazienti con disturbo concomitante da uso di sostanze, questo può risultare eccessivo, e molti pazienti che effettuano il test di screening degli anticorpi si perdono al follow-up prima di poter essere testati per RNA HCV e diagnosticati. Si stima che una persona su tre con HCV non sia consapevole della propria infezione⁴.

Ciò ha conseguenze per il paziente non trattato per una malattia mortale ma curabile, ma anche per la salute pubblica, poiché i pazienti con infezioni da HCV non trattate (la maggior parte è asintomatica) possono inconsapevolmente trasmettere la malattia ad altre persone.

L’importanza di test accurati con risultati in giornata in contesti appropriati

Eliminare l’infezione da HCV negli Stati Uniti è possibile ma richiede cambiamenti drastici nella disponibilità di programmi di test e trattamento. I test diagnostici in contesti a bassa soglia sono fondamentali, e i risultati dovrebbero essere disponibili il giorno stesso affinché i pazienti con infezione attiva possano essere subito collegati a cure e trattamenti. 

Nella loro corrispondenza,² la dott.ssa Miriam Delphin-Rittmon, allora Assistente Segretaria per la Salute Mentale e Uso di Sostanze e leader della Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAHMSA), e la dott.ssa Mandy Cohen, M.P.H., allora Direttrice dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC), discutono la connessione tra uso di droghe per via iniettiva e acquisizione di epatite C, epatite B e HIV, la prevalenza di queste malattie tra i consumatori di droghe per via iniettiva, e le raccomandazioni del CDC per i test HIV, HCV e HBV nelle persone che assumono droghe per via iniettiva.

Il CDC raccomanda test periodici di routine per HCV nei pazienti con fattori di rischio continui, e il testing può cominciare con un test RNA (“viral first testing”) nei pazienti con sospetta esposizione a HCV negli ultimi sei mesi. I fattori di rischio includono l’uso di droghe per via iniettiva e la condivisione di attrezzature. 

Le dott.sse Delphin-Rittmon e Cohen incoraggiano le strutture per il trattamento dei disturbi da uso di sostanze a integrare il test per HCV, HIV e HBV nei servizi offerti ai pazienti. Evidenziano i recenti progressi nella diagnostica al punto di cura che supportano tale integrazione in questi contesti decentralizzati, incluso il test POC dell’RNA HCV mediante prelievo da dito di Cepheid, recentemente autorizzato dalla FDA Xpert, che consente programmi di test e trattamento/test e collegamento alla cura nello stesso giorno.

Una soluzione Cepheid

A giugno 2024, il primo test diagnostico per l’infezione da HCV per l’uso al punto di cura (con esenzione CLIA) ha ricevuto l’approvazione della FDA. Il test CepheidXpert® HCV non richiede venipuntura; viene effettuato con sangue ottenuto da una semplice puntura al dito e può essere eseguito fuori dagli ambienti clinici tradizionali da personale non medico. Il test richiede 41-60 minuti per essere eseguito ed ha prestazioni comparabili ai test effettuati in laboratori centralizzati.

Questa innovazione è stata possibile grazie a collaborazioni e partnership pubblico-private che hanno coinvolto NIH, Independent Test Assessment Program, la Casa Bianca, CDC, FDA, CMS e molti altri partner dentro e fuori dal governo.⁶

Il test Xpert HCV è un test diagnostico che rileva l’RNA dell’HCV e può essere utilizzato in contesti decentralizzati, come cliniche per i disturbi da uso di sostanze, programmi di servizio siringhe e altri contesti a bassa soglia in cui i pazienti con SUD possono accedere a test e cura. 

Con la disponibilità di diagnostica al punto di cura e trattamenti orali ben tollerati, gli strumenti per raggiungere l’eliminazione dell’HCV sono pronti.

Conclusione e invito all’azione   

I modelli di cura con test e trattamento in giornata sono ora possibili negli Stati Uniti. Con la recente autorizzazione FDA per Xpert HCV, ora possiamo diagnosticare l’HCV con un unico test eseguibile al POC, e i pazienti diagnosticati possono lasciare la visita con la terapia in mano. Occorrono gli strumenti per implementare questo modello di test e trattamento in un quadro di sanità pubblica per supportare pazienti, operatori e comunità. Sono necessari finanziamenti e meccanismi per coprire i costi di test e trattamenti farmacologici. Il supporto per abilitare modelli di test e trattamento in contesti che non li hanno ancora realizzati è fondamentale, e devono essere sviluppati e implementati meccanismi per raccogliere e segnalare dati di sanità pubblica in tali contesti. 

Soluzioni innovative e collaborazioni tra organizzazioni sanitarie, enti governativi e agenzie normative aprono la strada a un accesso e a soluzioni diagnostiche migliori. Affrontando le sfide e implementando strategie basate sull’evidenza, possiamo lavorare verso un futuro in cui l’eliminazione dell’HCV diventa realtà.