Bakterielle Vaginose neu betrachtet: Nachweis für die sexuelle Übertragung und die Rolle der Partnerbehandlung bei der Reduzierung des Rezidivs

Bakterielle Vaginose (BV) ist die häufigste vaginale Infektion bei Frauen im gebärfähigen Alter weltweit, aber ihre Pathogenese, optimale Behandlungsstrategien und wirksame Präventionsmaßnahmen sind noch nicht vollständig geklärt. Einer der frustrierendsten Aspekte der bakteriellen Vaginose – sowohl für Patientinnen als auch für Behandelnde – ist die hohe Rückfallrate: Bis zu 50 % der Frauen erleben innerhalb von 6 Monaten einen Rückfall.¹ Dieses klinische Muster wirft wichtige Fragen auf – unter anderem, ob sexuelle Aktivität dabei eine Rolle spielen könnte. Obwohl der Zusammenhang zwischen BV und sexueller Aktivität gut belegt ist, erschweren die komplexe Natur der Infektion und frühere Studien, in denen die Behandlung von Sexualpartnern keine eindeutigen Vorteile zeigte, eine klare Einordnung. Dadurch bleibt unklar, welchen genauen Anteil sexuelle Übertragung an der Entstehung der Erkrankung hat. Die Ergebnisse einer kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlichten Studie liefern jedoch den bisher stärksten Beleg dafür, dass die Behandlung männlicher Partner von Frauen mit BV das Wiederauftreten der Erkrankung deutlich verringern kann.² Diese Erkenntnisse haben Forderungen ausgelöst, BV als sexuell übertragene Infektion (STI) neu einzustufen – doch gibt es weitere Hinweise, die diese Sichtweise stützen?

Belastung und Wiederauftreten

BV kann belastende körperliche Symptome verursachen, einschließlich Scheidenausfluss und Geruch. BV kann außerdem das Risiko für sexuell übertragbare Erkrankungen, Beckenentzündung und HIV erhöhen. Es ist auch mit unerwünschten Ergebnissen bei der Fortpflanzung assoziiert, einschließlich Frühgeburt, Spontanabort und anderen Problemen in der Schwangerschaft sowie mit weiteren gynäkologischen Komplikationen. In den Vereinigten Staaten betrifft BV schätzungsweise 29 % der Frauen in der Allgemeinbevölkerung, wobei die Prävalenz bei afroamerikanischen Frauen (52 %) und hispanischen Frauen (32 %) im Vergleich zu weißen Frauen (23 %) deutlich höher ist.³ Die hohe Rückfallrate bedeutet, dass viele Frauen wiederkehrende Symptome, häufige Arztbesuche, mehrere Antibiotikatherapien und Arbeitsausfälle erleben. Über die körperlichen Symptome hinaus kann wiederkehrende BV das sexuelle, emotionale und soziale Wohlbefinden von Frauen erheblich beeinträchtigen.⁴

Vaginales Mikrobiom und BV-assoziierte Bakterien

Das vaginale Mikrobiom ist dynamisch; während des Menstruationszyklus, in der Schwangerschaft und im Verlauf des gesamten Lebens einer Frau treten normale Schwankungen auf. Ein gesundes vaginales Mikrobiom wird vorwiegend vom Lactobacillus besiedelt, das antimikrobielle Substanzen wie Milchsäure und Wasserstoffperoxid produziert. Bei der bakteriellen Vaginose werden Laktobazillen durch hohe Konzentrationen anaerober Bakterien ersetzt, was zu einer Störung des sauren Milieus und zu einer Dysbiose führt.

BV wurde erstmals im Jahr 1955 beschrieben und zunächst einem einzigen bakteriellen Erreger zugeschrieben, der später als Gardnerella vaginalis bezeichnet wurde.⁵ In den folgenden Jahrzehnten stellten Forschende fest, dass Gardnerella auch im vaginalen Mikrobiom von Frauen ohne BV vorkommen kann. Gardnerella tritt sogar bei bis zu 70 % der Frauen ohne BV auf.⁶ Gleichzeitig wurden zunehmend andere Mikroorganismen in der Vaginalflora von Frauen mit BV nachgewiesen, was zur Einordnung der BV als polymikrobielle Infektion führte. Fortschritte in der Molekulardiagnostik haben viele neue bakterielle Spezies identifiziert, die mit BV assoziiert sind, was unser Verständnis der Pathogenese sowie die diagnostischen Fähigkeiten erheblich verbessert.⁶

Nachweis einer sexuellen Übertragung

Zusätzlich zur Aufklärung der Pathologie der BV haben molekulare Tests entscheidende Hinweise geliefert, die die sexuelle Übertragung BV-assoziierter Bakterien stützen. Die moderne genetische Sequenzierung hat es Forschenden ermöglicht, die bakteriellen Gemeinschaften nicht nur in der Vagina, sondern auch am Penis zu charakterisieren; BV-assoziierte Bakterien wurden sowohl auf der Haut der Eichel als auch im distalen Abschnitt der männlichen Harnröhre nachgewiesen.⁷ Zudem haben Untersuchungen bei monogamen heterosexuellen Paaren eine hohe Übereinstimmung zwischen der Mikrobiota von Frauen mit rezidivierender BV und der penilen Mikrobiota ihrer männlichen Partner gezeigt.⁸ Weitere Unterstützung für die Übertragbarkeit von BV liefern Studien an gleichgeschlechtlichen weiblichen Paaren, die sowohl eine Paar-Übereinstimmung für BV als auch für spezifische BV-assoziierte Bakterien feststellen.⁹

Neben den mikrobiologischen Befunden gibt es zahlreiche Hinweise, die Verhaltensrisikofaktoren mit BV in Verbindung bringen. Eine erhöhte Anzahl von Sexualpartnern, ein neuer Sexualpartner und die inkonsistente Verwendung von Kondomen korrelieren mit einem höheren BV-Risiko. Umgekehrt ist die konsequente Verwendung von Kondomen mit einem verringerten Risiko verbunden.¹⁰ Zusammen deuten diese Erkenntnisse darauf hin, dass genital-genitaler Kontakt – unabhängig vom Geschlecht – die sexuelle Übertragung von BV begünstigen kann.

Die Hypothese, dass BV sexuell übertragbar sein könnte, entstand bereits, als die Erkrankung erstmals beschrieben wurde. Die Forscher, die mit der Entdeckung von BV in Verbindung gebracht werden, führten in den 1950er Jahren Studien durch, um diese Idee zu untersuchen. Sie versuchten, bei „gesunden“ Frauen BV auszulösen, indem sie vaginalen Ausfluss von Frauen mit BV auf fünfzehn Frauen ohne BV übertrugen und andere Frauengruppen mit frischen Kulturen von Gardnerella vaginalis inokulierten. BV entwickelte sich bei 11/15 Frauen, die vaginalen Ausfluss von Frauen mit BV erhalten hatten, wohingegen die Inokulation mit G. vaginalis allein zu uneinheitlichen Ergebnissen führte.¹⁰

Studien zur Partnerbehandlung

Wenn BV sexuell übertragen werden kann, könnte die Behandlung der Partner theoretisch die Reinfektion und das Rezidiv reduzieren. Sechs Studien in den 1980er und 1990er Jahren untersuchten, ob die Behandlung männlicher Partner mit oralen Antibiotika die Rezidivraten bei Frauen mit BV reduzieren könnte, aber keine zeigte einen klaren Nutzen. Die Studien wiesen jedoch zahlreiche Einschränkungen auf, darunter kleine Stichprobengrößen, uneinheitliche diagnostische Kriterien, unterschiedliche Antibiotikaregime, fehlende Daten zur Therapieadhärenz und hohe Ausfallraten.¹⁰ Eine methodisch strengere randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2021 zeigte ebenfalls keinen Gesamtnutzen einer oralen Partnerbehandlung, obwohl Sekundäranalysen nahelegten, dass es einen Effekt bei Frauen gab, deren männliche Partner zu 100 % an das Therapieregime gebunden waren.^10,11

NEUE Evidenz zur Partnerbehandlung (NEJM-Studie)

Kürzlich veröffentlichten Vodstrcil et al. im New England Journal of Medicine die Ergebnisse der ersten randomisierten kontrollierten Studie zur Behandlung männlicher Partner mit gleichzeitigen oralen UND topischen Antibiotika zur Verhinderung eines Wiederauftretens von BV. Im Gegensatz zu früheren Studien zur Partnerbehandlung wurde ein signifikanter Nutzen festgestellt; das Wiederauftreten von BV lag bei 35 % bei Frauen, deren männliche Partner mitbehandelt wurden, gegenüber 63 % bei Frauen, deren Partner keine Behandlung erhielten.²  Diese Ergebnisse entsprachen 2.6 weniger Episoden rezidivierender BV pro Jahr für Frauen, deren Partner ebenfalls behandelt wurden. Ein begleitender Leitartikel betonte die Bedeutung der Ergebnisse; diese Ergebnisse liefern einen definitiven umsetzbaren Nachweis dafür, dass BV-assoziierte Bakterien sexuell übertragen werden können.¹²

Obwohl die Ergebnisse der Studie vielversprechend sind, gelten sie möglicherweise nicht für jede Frau mit rezidivierendem BV. Die in die Studie aufgenommenen Paare lebten monogam; die Behandlung männlicher Partner ist möglicherweise nicht wirksam bei Paaren, bei denen einer oder beide Partner Sex mit anderen Personen haben. Die Studienpopulation war klein und repräsentierte ethnische Gruppen, die spezifisch für Australien sind, wo die Studie durchgeführt wurde. Außerdem waren die meisten Männer nicht beschnitten, und mehr als ein Viertel der Frauen verwendete Intrauterinpessare, beides Faktoren, die mit höheren Raten von BV und wiederkehrender BV verbunden sind.²  

Darüber hinaus traten bei 35 % der Frauen, deren Partner behandelt wurden, immer noch rezidivierende Infektionen auf. Obwohl die Evidenz klar ist, dass BV-assoziierte Bakterien sexuell übertragen werden können, gibt es auch erhebliche Evidenz dafür, dass andere Faktoren ebenfalls zum Wiederauftreten von BV bei einigen Frauen beitragen können und/oder ein Rezidiv multifaktoriell sein kann. Das Fortbestehen eines BV-assoziierten Biofilms, das Ausbleiben einer erneuten Besiedlung der Vagina mit Laktobazillen sowie Unterschiede in der Immunantwort können ebenfalls zur Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls beitragen.¹⁰  

Paradigmenwechsel 

Die jüngsten Studienergebnisse sind von hoher Bedeutung und signalisieren eine potenzielle Veränderung der Art und Weise, wie Ärzte und Ärztinnen die Behandlung von rezidivierender BV angehen und wie sie Patient/innen über die Rolle der sexuellen Übertragung beraten. Am wichtigsten ist jedoch, dass die Ergebnisse die Notwendigkeit unterstreichen, die Rolle männlicher Partner bei rezidivierender BV anzuerkennen und sie in Behandlungsstrategien einzubeziehen. Dies erfordert, dass Männer Verantwortung für ihren Anteil an wiederkehrenden Infektionen übernehmen und sich zum Wohl ihrer Partnerinnen auf ein intensives Therapieregime einlassen. In der Studie gaben 14 % der Männer an, weniger als 70 % ihrer Medikamentendosen einzunehmen, was darauf hindeutet, dass die Adhärenz für Männer eine Herausforderung sein könnte.² Dennoch bieten diese Ergebnisse Frauen, die bisher nur begrenzte Möglichkeiten zur Behandlung rezidivierender BV hatten, neue Hoffnung. 

Diese Verschiebung der Managementstrategie erhöht auch die Bedeutung einer zeitnahen und genauen Diagnose. Fortschritte in molekularen Tests ermöglichen jetzt eine präzise und schnelle Identifikation spezifischer BV-assoziierter Bakterien. Diese Tests bieten eine höhere Sensitivität und Spezifität als herkömmliche Methoden zur Diagnose von BV und ermöglichen es Klinikerinnen und Klinikern, fundierte Entscheidungen direkt am POC zu treffen.^13,14 Mit dem Aufkommen neuer Therapieansätze für rezidivierende BV – insbesondere solcher, die das Management der Partner einbeziehen – wird eine genaue und zeitnahe Diagnose entscheidend, um eine angemessene Behandlung sowohl der Patientinnen als auch, wenn angezeigt, ihrer Partner sicherzustellen.