Integration von Point-of-Care-Virusdiagnostik in die Behandlung von Substanzgebrauchsstörungen zur Verbesserung der Hepatitis-C-Behandlungsergebnisse

Die Syndemie aus Hepatitis-C-Infektion und Opioidkonsumstörung

In den Vereinigten Staaten sind schätzungsweise 2.4–3 Millionen Menschen mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) infiziert, und der am häufigsten berichtete Risikofaktor für eine HCV-Infektion ist das Injizieren von Drogen.¹

Die HCV-Raten in den USA sind gleichzeitig mit der Zunahme der Opioid-Injektionen gestiegen, wobei die meisten neuen Infektionen bei jungen Menschen auftreten, die Drogen injizieren. Die Mehrheit der HCV-Fälle wird nicht diagnostiziert und nicht gemeldet, da kein Zugang zu geeigneten Tests besteht.

Aufgrund des hohen Risikos einer HCV-Infektion bei Personen, die Drogen injizieren, ist es sinnvoll, den Zugang zu HCV-Tests und -Behandlungen mit der Behandlung von Substanzmissbrauchsstörungen und -dienstleistungen gemeinsam anzubieten.

Patient/innen in ländlichen Gemeinden verfügen nicht immer über eine verlässliche Transportmöglichkeit. Mehrere Termine in einer medizinischen Einrichtung, um getestet, diagnostiziert und schließlich auf HCV behandelt zu werden, stellen für sie eine enorme Belastung dar.

In der KeYTreat-Studie unter Leitung von Dr. Jennifer Havens vom College of Medicine der University of Kentucky wurden HCV-Testung und -Behandlung an einer Einrichtung angeboten, die Spritzentausch-Services für Menschen bereitstellt, die Drogen injizieren.

„Der Zugang zur Behandlung ist derzeit vor allem für stärker marginalisierte Gruppen eingeschränkt. Die betreffende Gemeinde ist sehr klein und durch unsere Forschung gut beschrieben. Wir konnten zeigen, dass die Übertragungsrate von Hepatitis dort besonders hoch ist. Betroffen sind vor allem Menschen, die Drogen injizieren, und zunächst vor allem solche, die verschreibungspflichtige Opioide verwendet haben“, erklärte Havens. „Wenn wir Hepatitis C eliminieren wollen, muss die Behandlung auf diese Gruppe von Menschen abzielen.“

In dieser Studie führte die gemeinsame Bereitstellung von HCV-Testung und Behandlung an einem Ort mit einem Spritzentauschprogramm dazu, dass deutlich mehr Menschen diagnostiziert und behandelt werden konnten.

Trotz dieser Erfolge bieten laut der National Substance Use and Mental Health Services Survey nur rund ein Drittel der 15.000 Einrichtungen zur Behandlung von Substanzgebrauchsstörungen in den USA überhaupt Tests auf HCV, HIV oder HBV an.²

Herausforderungen in der Diagnostik von HCV

Patient/innen zu testen, richtig zu diagnostizieren und anschließend in Versorgung und Behandlung einer HCV-Infektion zu bringen, bleibt eine zentrale Herausforderung, die wir bewältigen müssen, um die nationalen Ziele zur Eliminierung von Hepatitis C zu erreichen.

 Im Jahr 2023 skizzierten Dr. Rachael Fleurence und Dr. Francis Collins, damals Mitglieder des Teams im Weißen Haus unter Präsident Biden, drei zentrale Prioritäten für einen nationalen Plan zur Eliminierung von Hepatitis C:

1. Die Verfügbarkeit von POC-HCV-RNA-Tests soll deutlich verbessert werden. So können Diagnose und Behandlung in nur einem Besuch erfolgen – zum Beispiel in Einrichtungen für Menschen mit Substanzgebrauchsstörungen oder in mobilen Versorgungsteams.

2. Bereitstellung eines umfassenden Zugangs zu HCV-Behandlungen

3. Aufbau einer umfassenden Initiative im öffentlichen Gesundheitswesen, die klinische und gemeindebasierte Partner einbindet – mit dem Ziel, Menschen zu erreichen und sie letztlich von einer HCV-Infektion zu heilen. 

Tests sind dabei ein entscheidender Schritt. Bisher erfolgten diagnostische HCV-Tests in einem zweistufigen Verfahren. Zunächst wird ein Screeningtest auf HCV-Antikörper durchgeführt – entweder direkt am POC oder in einem zentralen Labor. Ein positives Antikörperergebnis zeigt lediglich an, dass die Person irgendwann eine HCV-Infektion hatte. Es unterscheidet jedoch nicht zwischen einer früheren, ausgestandenen Infektion und einer aktuell bestehenden Infektion. 

Ist der Antikörpertest positiv, muss ein RNA-basierter Test folgen, um eine aktive Infektion zu bestätigen. Bis vor Kurzem war dieser Test ausschließlich in zentralen Laboren verfügbar. Dieser Ablauf kann sich über mehrere Tage bis Wochen ziehen. Er erfordert eine Blutentnahme aus der Vene und meist mehrere Termine, bis die Patient/innen ihre Diagnose erhalten und eine Behandlung beginnen können. Außerdem werden Patient/innen übersehen, die sich erst kürzlich infiziert haben. Sie haben noch keine Antikörper gebildet und fallen deshalb beim antikörperbasierten Ersttest durch das Raster. Sie können das Virus aber bereits weitergeben.

Das bedeutet für die Patient/innen eine ganze Reihe von Terminen über einen längeren Zeitraum. Bei jedem einzelnen Schritt verlieren wir Patient/innen. 

Unter Verwendung von Daten kommerzieller Labore aus den Jahren 2013 bis 2022 analysierte die CDC die sogenannte HCV-Clearance-Kaskade. Dabei zeigte sich, dass im besten Fall nur 34 % der Personen mit bestätigter HCV-Infektion tatsächlich eine virale Clearance erreichten. Bei jedem einzelnen Schritt – vom Test über die Behandlung bis hin zur Heilung – gehen Patient/innen verloren.

In dieser Analyse wurden 88 % der Personen mit Hinweisen auf eine HCV-Infektion (also einem positiven Antikörpertest) korrekt mit einem RNA-Test auf eine aktuelle Infektion untersucht. In diesem Datensatz wurden Antikörper- und RNA-Tests im selben kommerziellen Labor durchgeführt. Von denjenigen mit positivem RNA-Ergebnis – also einer tatsächlich bestehenden HCV-Infektion – hatte jedoch nur ein Drittel Hinweise auf eine erfolgreiche Behandlung. Bei jungen Erwachsenen im Alter von 20 bis 39 Jahren lag dieser Anteil sogar bei weniger als einem Viertel. Unter denjenigen in dieser Altersgruppe, die Medicaid oder einen nicht spezifizierten Versicherungsschutz hatten, erreichten nur etwa einer von sechs eine virale Clearance. Das macht deutlich, dass junge Erwachsene beim Zugang zu RNA-Diagnostik und anschließender Behandlung deutlich benachteiligt sind.³  

Die zweistufige Teststrategie belastet die Patient/innen erheblich. Für Menschen mit einer gleichzeitig bestehendem Substanzmissbrauch kann das schnell überwältigend werden. Viele von ihnen gehen nach einem positiven Antikörpertest verloren, noch bevor ein HCV-RNA-Test durchgeführt und eine endgültige Diagnose gestellt werden kann. Es wird geschätzt, dass eine von drei Personen mit HCV nichts von ihrer Infektion weiß.⁴

Das hat Folgen, sowohl für einzelne Personen, die nicht gegen eine tödliche, sondern eine heilbare Krankheit behandelt werden, als auch für die öffentliche Gesundheit. Da die meisten HCV-Infektionen ohne Symptome verlaufen, können unbehandelte Patient/innen die Krankheit unwissentlich an andere weitergeben.

Bedeutung präziser Tests mit Ergebnissen am selben Tag in geeigneten Einrichtungen

Die Eliminierung von HCV in den USA ist erreichbar, doch dafür braucht es grundlegende Veränderungen bei der Verfügbarkeit von Test- und Behandlungsangeboten. Niedrigschwellige Diagnostik spielt dabei eine zentrale Rolle. Die Ergebnisse sollten noch am selben Tag vorliegen, damit Menschen mit einer aktiven Infektion sofort in Versorgung und Behandlung übergeleitet werden können. 

In ihrem Schreiben an Kollegen² erläutern Miriam Delphin-Rittmon, Ph.D., damals stellvertretende Ministerin für psychische Gesundheit und Substanzgebrauch und Leiterin der Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), sowie Mandy Cohen, M.D., M.P.H., damals Direktorin der Centers for Disease Control and Prevention (CDC), den Zusammenhang zwischen injizierendem Drogenkonsum und der Ansteckung mit Hepatitis C, Hepatitis B und HIV. Sie beschreiben die Verbreitung dieser Erkrankungen unter Menschen, die Drogen injizieren, und stellen die CDC-Empfehlungen zu HIV-, HCV- und HBV-Tests für diese besonders gefährdete Gruppe dar.

Die CDC empfiehlt eine regelmäßige, wiederkehrende Testung auf HCV bei Personen mit anhaltenden Risikofaktoren. Bei Menschen, die in den vergangenen sechs Monaten möglicherweise dem Virus ausgesetzt waren, kann die Diagnostik sogar direkt mit einem RNA-Test beginnen („viral first testing“). Zu den Risikofaktoren gehören unter anderem das Injizieren von Drogen und das Teilen von Utensilien. 

Dr. Delphin-Rittmon und Dr. Cohen ermutigen Einrichtungen zur Behandlung von Substanzgebrauchsstörungen, Tests auf HCV, HIV und HBV fest in ihr Leistungsangebot zu integrieren. Sie verweisen dabei auf die jüngsten Fortschritte in der Point-of-Care-Diagnostik, die eine solche Integration in dezentralen Versorgungsumgebungen unterstützen – darunter Cepheids kürzlich von der FDA freigegebene Fingerstick-POC-HCV-RNA-Test – Xpert HCV – der Test-und-Behandlungs- bzw. Test-und-Überweisungsprogramme am selben Tag ermöglicht.

Die Cepheid Lösung

Im Juni 2024 erhielt der erste Diagnosetest für HCV-Infektionen eine FDA-Zulassung für den Einsatz direkt am POC (CLIA-befreit). Der Cepheid Xpert® HCV-Test benötigt keine Blutentnahme aus der Vene. Er wird mit einer kleinen Blutprobe aus einem einfachen Fingerstich durchgeführt und kann auch außerhalb traditioneller klinischer Einrichtungen von nicht-medizinischem Personal angewendet werden. Der Test dauert 41 bis 60 Minuten und liefert Ergebnisse, die zentralen Labortests in nichts nachstehen.

Dieser Durchbruch wurde durch Zusammenarbeit und öffentlich-private Partnerschaften möglich. Zu unseren Partnern zählen das NIH, das Independent Test Assessment Program, das Weiße Haus, die CDC, die FDA, die CMS sowie viele weitere Partner innerhalb und außerhalb der Regierung.⁶

Der Xpert-HCV-Test ist ein diagnostischer Test, der HCV-RNA nachweist und sich für den Einsatz in dezentralen Versorgungsumgebungen eignet, etwa in Einrichtungen für Menschen mit Substanzgebrauchsstörungen, in Spritzentauschprogrammen oder in anderen niedrigschwelligen Angeboten, in denen Patient/innen mit gleichzeitig bestehendem Substanzmissbrauch unkompliziert Zugang zu Testung und Versorgung erhalten können. 

Mit der Verfügbarkeit einer POC-Diagnostik und gut verträglichen oralen Therapien stehen die Werkzeuge zur Eliminierung von HCV bereit.

Fazit und Handlungsaufforderung

Mit der FDA-Zulassung von Xpert-HCV sind Modelle möglich geworden, bei denen Test und Behandlung am selben Tag erfolgen. Wir können HCV nun mit einem einzigen Test direkt am Point of Care diagnostizieren. Patient/innen können die Praxis nach der Diagnose bereits mit ihrer Behandlung verlassen. Damit dieses Testen-und-Behandeln-Modell flächendeckend funktioniert, braucht es jedoch eine starke Struktur im öffentlichen Gesundheitswesen, die Patient/innen, Behandelnde und ganze Gemeinschaften unterstützt. Es werden verlässliche Finanzierungswege für Tests und Medikamente benötigt. Ebenso entscheidend ist Hilfe für Einrichtungen, die bisher keine entsprechenden Programme durchgeführt haben. Darüber hinaus müssen Verfahren entwickelt und umgesetzt werden, um in diesen Settings Gesundheitsdaten erfassen und melden zu können. 

Innovative Lösungen und Kooperationen zwischen Gesundheitsorganisationen, Regierungsbehörden und Aufsichtsbehörden ebnen den Weg für einen verbesserten Zugang und bessere Diagnoselösungen. Durch die Bewältigung der Herausforderungen und die Umsetzung evidenzbasierter Strategien können wir auf eine Zukunft hinarbeiten, in der die HCV-Eliminierung Realität wird.