Revisión de la vaginosis bacteriana: evidencia de transmisión sexual y rol del tratamiento de la pareja en la reducción de la recurrencia

La vaginosis bacteriana (VB) es la infección vaginal más frecuente en las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo, pero su patogenia, estrategias de tratamiento óptimas y medidas de prevención eficaces aún no se comprenden completamente. Uno de los aspectos más frustrantes de la VB, tanto para las pacientes como para los médicos, es su alta tasa de recurrencia: hasta el 50 % de las mujeres experimentarán recurrencia en 6 meses.¹ Este patrón clínico ha planteado preguntas importantes sobre si la actividad sexual puede ser un factor contribuyente. Aunque la asociación entre la VB y la actividad sexual está bien establecida, la complejidad de la infección, y los resultados históricamente negativos de los ensayos del tratamiento de las parejas han dificultado la definición del rol preciso de la transmisión sexual en su etiología. Sin embargo, los resultados de un estudio reciente publicado en el New England Journal of Medicine ofrecen las pruebas más sólidas hasta la fecha de que el tratamiento de las parejas masculinas de mujeres con VB puede reducir significativamente la recurrencia.² Estos hallazgos han llevado a llamar a reclasificar la VB como una infección de transmisión sexual (ITS), pero ¿existe alguna otra evidencia que apoye esta visión?

Carga y recurrencia

La VB puede causar síntomas físicos angustiantes, como secreción vaginal y olor, y aumenta el riesgo de contraer ITS, enfermedad inflamatoria pélvica y VIH. También se asocia a resultados reproductivos adversos, incluidos parto prematuro, aborto espontáneo y otras complicaciones obstétricas y ginecológicas. En los Estados Unidos, la VB afecta a un 29 % estimado de mujeres en la población general, con una prevalencia desproporcionadamente mayor entre las mujeres negras (52 %) e hispanas (32 %) en comparación con las mujeres blancas (23 %).³ La alta tasa de recurrencia significa que muchas mujeres se enfrentan a síntomas repetidos, visitas frecuentes a la atención médica, múltiples ciclos de antibióticos y pérdida de tiempo de trabajo. Más allá de los síntomas físicos, la VB recurrente puede afectar significativamente el bienestar sexual, emocional y social de las mujeres.⁴

Microbioma vaginal y bacterias asociadas a la VB

El microbioma vaginal es dinámico; durante el ciclo menstrual, el embarazo y a lo largo de la vida de la mujer se producen fluctuaciones normales. Cuando está sano, el microbioma vaginal está dominado por el lactobacilo, que produce compuestos antibacterianos como ácido láctico y peróxido de hidrógeno. En la vaginosis bacteriana, los lactobacilos son reemplazados por altas concentraciones de bacterias anaeróbicas, lo que provoca una alteración del entorno ácido y disbiosis.

La VB se describió por primera vez en 1955 y se atribuyó inicialmente a un único patógeno bacteriano, más tarde llamado Gardnerella vaginalis.⁵ En las décadas siguientes, los investigadores observaron que Gardnerella también podía encontrarse en la microbiota vaginal de mujeres sin VB. De hecho, la Gardnerella se da en hasta el 70 % de las mujeres sin VB.⁶ Al mismo tiempo, se detectaron de manera creciente otros microorganismos en la flora vaginal de las mujeres con VB, lo que dio lugar al reconocimiento de la VB como una infección polimicrobiana. Los avances en el diagnóstico molecular han identificado muchas especies bacterianas nuevas asociadas con la BV, lo que mejora sustancialmente nuestra comprensión de su patogenia y mejora las capacidades diagnósticas.⁶

Prueba de transmisión sexual

Además de aclarar la patología de la VB, las pruebas moleculares han proporcionado pruebas clave que respaldan la transmisión sexual de bacterias asociadas a la VB. La secuenciación genética moderna ha permitido a los investigadores caracterizar las comunidades bacterianas no solo en la vagina, sino también en el pene; se han identificado bacterias asociadas a la VB en la piel de la cabeza del pene y en el extremo de la uretra masculina.⁷ Además, los estudios de parejas heterosexuales monógamas han hallado una fuerte concordancia entre la microbiota de las mujeres con VB recurrente y la microbiota del pene de sus parejas masculinas.⁸ El apoyo adicional para la transmisibilidad del VB proviene de estudios de parejas femeninas del mismo sexo que muestran concordancia dentro de la pareja para la VB, así como bacterias específicas asociadas a la VB.⁹

Junto con los hallazgos microbiológicos, hay pruebas considerables que relacionan los factores de riesgo conductual con la VB. El aumento del número de parejas sexuales, una nueva pareja sexual y el uso inconstante de preservativos se correlacionan con un mayor riesgo de VB; por el contrario, el uso constante de preservativos se asocia a un menor riesgo.¹⁰ En conjunto, estos hallazgos indican que el contacto genital-genital, independientemente del sexo, puede facilitar la transmisión sexual de la VB.

La hipótesis de que la VB podría transmitirse sexualmente surgió en cuanto la afección fue identificada por primera vez. Los investigadores a quienes se atribuyó el descubrimiento de la VB llevaron a cabo estudios para probar esta idea en la década de 1950. Intentaron inducir la VB en mujeres “saludables”, transfiriendo el flujo vaginal de mujeres con VB a quince mujeres sin VB e inoculando a otros grupos de mujeres con cultivos frescos de Gardnerella vaginalis. La VB se desarrolló en 11/15 mujeres que recibieron secreciones vaginales transferidas de mujeres con VB, mientras que la inoculación con G. vaginalis solo produjo resultados mixtos.¹⁰

Estudios de tratamiento de la pareja

Si la VB puede transmitirse sexualmente, teóricamente, tratar a las parejas podría reducir la reinfección y la recurrencia. Seis estudios en las décadas de 1980 y 1990 evaluaron si tratar a las parejas masculinas con antibióticos orales podría reducir las tasas de recurrencia en las mujeres con VB, pero ninguno demostró un beneficio claro. Sin embargo, estos ensayos tenían muchas limitaciones, entre ellas, tamaños de muestra pequeños, criterios diagnósticos incoherentes, pautas antibióticas variadas, falta de datos de cumplimiento y alta deserción.¹⁰ Un ensayo controlado aleatorizado más riguroso de 2021 tampoco mostró ningún beneficio general de someter a la pareja a un tratamiento oral, aunque análisis secundarios sugirieron algún efecto en las mujeres cuyas parejas masculinas cumplieron en un 100 % con la pauta de tratamiento.^10,11

NUEVAS pruebas de tratamiento de la pareja/estudio del NEJM

Recientemente, en el New England Journal of Medicine, Vodstrcil et al. publicaron los resultados del primer ensayo clínico aleatorizado sobre el tratamiento de la pareja masculina simultáneamente con antibióticos orales Y tópicos para prevenir la recurrencia de la vaginosis bacteriana. A diferencia de los estudios previos del tratamiento de las parejas, se halló un beneficio significativo; la recurrencia de la VB fue del 35 % cuando las parejas masculinas de mujeres con VB fueron tratadas frente al 63 % en mujeres cuyas parejas no recibieron tratamiento.² Estos resultados correspondieron a 2.6 episodios menos de VB recurrente al año para las mujeres cuyas parejas también fueron tratadas. Un editorial complementario enfatizó la importancia de los hallazgos; estos resultados proporcionan pruebas procesables definitivas de que las bacterias asociadas a la VB pueden transmitirse sexualmente.¹²

Aunque son prometedores, los resultados del estudio pueden no ser aplicables a todas las mujeres con VB recurrente. Las parejas que se inscribieron en el estudio eran monógamas; el tratamiento de las parejas masculinas puede no ser eficaz en parejas en las que una o ambas parejas tienen relaciones sexuales con otras personas. La población del estudio era pequeña y representaba grupos raciales y étnicos específicos de Australia, donde tuvo lugar el ensayo. Además, la mayoría de los hombres no estaban circuncidados y más de una cuarta parte de las mujeres usaban DIU, ambos factores asociados a tasas más altas de VB y VB recurrente.²  

Además, el 35 % de las mujeres cuyas parejas fueron tratadas aún experimentaron infecciones recurrentes. Aunque la evidencia es clara de que las bacterias asociadas a la VB pueden transmitirse sexualmente, hay asimismo pruebas sustanciales de que otros factores también pueden contribuir a la recurrencia de la VB en algunas mujeres o de que la recurrencia puede ser multifactorial. La persistencia de una biopelícula asociada a la VB, el fracaso de la recolonización de la vagina con lactobacilos y las variaciones en la respuesta inmunitaria también pueden contribuir a la probabilidad de recurrencia.¹⁰  

Un cambio de paradigma 

Los hallazgos recientes del estudio son muy significativos y señalan un posible cambio en la forma en que los médicos abordan el tratamiento de la VB recurrente y cómo asesoran a las pacientes sobre el papel de la transmisión sexual. Cabe destacar que los resultados subrayan la necesidad de reconocer el papel de las parejas masculinas en la VB recurrente y de implicarlos en las estrategias de tratamiento. Esto requerirá que los hombres acepten la responsabilidad de su contribución a las infecciones recurrentes y se comprometan a un régimen de tratamiento intensivo para beneficiar a sus parejas. En el estudio, el 14 % de los hombres notificó haber tomado menos del 70 % de sus dosis de medicación, lo que indica que el cumplimiento terapéutico en los hombres puede ser un desafío.² Aun así, estos resultados ofrecen una nueva esperanza para las mujeres, quienes hasta ahora tenían opciones limitadas para tratar la VB recurrente. 

Este cambio en la estrategia de tratamiento también da importancia a la realización de un diagnóstico oportuno y preciso. Los avances en las pruebas moleculares ahora permiten una identificación precisa y rápida de las bacterias específicas asociadas a la BV. Estas pruebas ofrecen una sensibilidad y especificidad mejoradas con respecto a los métodos tradicionales para el diagnóstico de la VB y permiten a los médicos tomar decisiones informadas en entornos cercanos al paciente.^13,14 A medida que surgen nuevos enfoques de tratamiento para la VB recurrente, especialmente aquellos que implican el tratamiento de la pareja, realizar un diagnóstico preciso y oportuno se vuelve esencial para garantizar un tratamiento adecuado tanto para las pacientes como para sus parejas, cuando está indicado.