Revisão da vaginose bacteriana: Evidências para transmissão sexual e o papel do tratamento de parceiros na redução da recorrência

A vaginose bacteriana (VB) é a infeção vaginal mais frequente em mulheres em idade reprodutiva em todo o mundo, mas a sua patogénese, estratégias de tratamento ideais e medidas de prevenção eficazes ainda não são totalmente compreendidas. Um dos aspetos mais frustrantes da VB, tanto para doentes como para médicos, é a sua elevada taxa de recorrência: até 50% das mulheres sofrerão recorrência dentro de 6 meses.¹ Este padrão clínico levantou questões importantes sobre se a atividade sexual pode ser um fator contribuinte. Embora a associação entre a VB e a atividade sexual esteja bem estabelecida, a complexidade da infeção – e resultados historicamente negativos de ensaios de tratamento de parceiros – dificultaram a definição do papel preciso da transmissão sexual na sua etiologia. No entanto, os resultados de um estudo recente publicado no New England Journal of Medicine oferecem a evidência mais forte até à data de que tratar parceiros do sexo masculino de mulheres com VB pode reduzir significativamente a recorrência.²Estes resultados levaram a apelos para reclassificar a VB como uma infeção sexualmente transmissível (IST), mas existem outras evidências para apoiar esta perspetiva?

Carga e recorrência

A VB pode causar sintomas físicos angustiantes, incluindo corrimento vaginal e odor, e aumenta o risco de contrair DST, doença inflamatória pélvica e VIH. Está também associada a resultados reprodutivos adversos, incluindo parto prematuro, aborto espontâneo e outras complicações obstétricas e ginecológicas. Nos Estados Unidos, a VB afeta uma 29% estimada de mulheres na população geral, com prevalência desproporcionalmente maior entre mulheres negras (52%) e hispânicas (32%) em comparação com mulheres brancas (23%).³ A elevada taxa de recorrência significa que muitas mulheres enfrentam sintomas repetidos, consultas de cuidados de saúde frequentes, vários ciclos de antibióticos e perda de tempo do trabalho. Além dos sintomas físicos, a VB recorrente pode afetar significativamente o bem-estar sexual, emocional e social das mulheres.⁴

Microbioma vaginal e bactérias associadas à VB

O microbioma vaginal é dinâmico; ocorrem flutuações normais durante o ciclo menstrual, a gravidez e ao longo da vida da mulher. Quando saudável, o microbioma vaginal é dominado pelo Lactobacillus, que produz compostos antimicrobianos como ácido láctico e peróxido de hidrogénio. Na vaginose bacteriana, os lactobacilos são substituídos por elevadas concentrações de bactérias anaeróbias, resultando numa perturbação do ambiente ácido e disbiose.

A VB foi descrita pela primeira vez em 1955 e inicialmente atribuída a um único agente patogénico bacteriano, mais tarde denominado Gardnerella vaginalis.⁵ Nas décadas seguintes, os investigadores observaram que a Gardnerella também podia ser encontrada na microbiota vaginal de mulheres sem VB. De facto, a Gardnerella ocorre em até 70% das mulheres sem VB.⁶ Ao mesmo tempo, outros microrganismos foram cada vez mais detetados na flora vaginal de mulheres com VB, levando ao reconhecimento da VB como uma infeção polimicrobiana. Os avanços no diagnóstico molecular identificaram muitas espécies bacterianas novas associadas à VB, melhorando substancialmente a nossa compreensão da sua patogénese e melhorando as capacidades de diagnóstico.⁶

Evidência de transmissão sexual

Além de esclarecer a patologia da VB, os testes moleculares forneceram evidências-chave que apoiam a transmissão sexual de bactérias associadas à VB. A sequenciação genética moderna permitiu aos investigadores caracterizar as comunidades bacterianas não só na vagina, mas também no pénis; bactérias associadas à vaginose bacteriana (VB) foram identificadas na pele da glande e na extremidade da uretra masculina.⁷ Além disso, estudos com casais heterossexuais monogâmicos encontraram uma forte concordância entre a microbiota das mulheres com VB recorrente e a microbiota peniana dos seus parceiros.⁸ Outro indício da transmissibilidade da VB provém de estudos com casais de mulheres do mesmo sexo, que demonstram concordância intra-casal tanto para a VB como para bactérias específicas associadas à vaginose bacteriana.⁹

Juntamente com os achados microbiológicos, existem evidências consideráveis que associam fatores de risco comportamental à VB. O aumento do número de parceiros sexuais, um novo parceiro sexual e o uso inconsistente de preservativos estão correlacionados com um maior risco de VB e, inversamente, o uso consistente de preservativos está associado a um menor risco.¹⁰ Em conjunto, estes resultados sugerem que o contacto genital-genital, independentemente do sexo, pode facilitar a transmissão sexual da VB.

A hipótese de que a VB poderia ser sexualmente transmissível surgiu assim que a condição foi identificada pela primeira vez. Os investigadores a quem se atribui a descoberta da VB realizaram estudos na década de 1950 para testar esta hipótese. Tentaram induzir a VB em mulheres “saudáveis” transferindo corrimento vaginal de mulheres com VB para quinze mulheres sem VB e inoculando outros grupos de mulheres com culturas frescas de Gardnerella vaginalis. A VB desenvolveu-se em 11/15 mulheres que receberam corrimento vaginal transferido de mulheres com VB, enquanto a inoculação com G. vaginalis isoladamente produziu resultados mistos.¹⁰

Estudos de tratamento de parceiros

Se a VB puder ser sexualmente transmissível, o tratamento dos parceiros poderia, teoricamente, reduzir a reinfeção e a recorrência. Seis estudos nos anos 1980 e 1990 avaliaram se o tratamento de parceiros do sexo masculino com antibióticos orais poderia reduzir as taxas de recorrência em mulheres com VB, mas nenhum demonstrou um benefício claro. No entanto, estes ensaios tinham muitas limitações, incluindo tamanhos de amostras pequenos, critérios de diagnóstico inconsistentes, regimes de antibióticos variados, falta de dados de adesão e desgaste elevado.¹⁰ Um ensaio controlado e aleatorizado mais rigoroso em 2021 também não mostrou qualquer benefício global do tratamento oral do parceiro, embora a análise secundária tenha sugerido algum efeito em mulheres cujos parceiros do sexo masculino eram 100% aderentes ao regime de tratamento.^10,11

NOVO Estudo de Evidências de Tratamento do Parceiro/NEJM

Recentemente, no New England Journal of Medicine, Vodstrcil et al. publicaram os resultados do primeiro ECA (ensaio clínico aleatorizado) do tratamento do parceiro masculino com antibióticos orais E tópicos simultâneos para prevenir a recorrência de VB. Ao contrário dos estudos anteriores de tratamento com parceiros, verificou-se um benefício significativo; a recorrência de VB foi de 35% quando os parceiros masculinos de mulheres com VB foram tratados vs. 63% em mulheres cujos parceiros não receberam tratamento.² Estes resultados correspondiam a 2.6 menos episódios de VB recorrente por ano para mulheres cujos parceiros também foram tratados. Um editorial que acompanhou o estudo enfatizou a importância dos resultados; estes resultados fornecem evidências definitivas e práticas de que as bactérias associadas à VB podem ser sexualmente transmitidas.¹²

Embora promissores, os resultados do estudo podem não se aplicar a todas as mulheres com VB recorrente. Os casais incluídos no estudo eram monógamos; o tratamento de parceiros do sexo masculino pode não ser eficaz em casais em que um ou ambos os parceiros têm relações sexuais com outras pessoas. A população do estudo era pequena e representava grupos raciais e étnicos específicos da Austrália, onde o ensaio teve lugar. Além disso, a maioria dos homens não era circuncisada e mais de um quarto das mulheres usava DIU, ambos fatores associados a taxas mais elevadas de VB e VB recorrente.²  

Além disso, 35% das mulheres cujos parceiros foram tratados ainda tinham infeções recorrentes. Embora as evidências sejam claras de que as bactérias associadas à VB podem ser sexualmente transmissíveis, também existem evidências substanciais de que outros fatores também podem contribuir para a recorrência da VB em algumas mulheres e/ou de que a recorrência pode ser multifatorial. A persistência de um biofilme associado à VB, a falha da recolonização da vagina com lactobacilos e as variações na resposta imunitária também podem contribuir para a probabilidade de recorrência.¹⁰  

Uma mudança de paradigma 

Os resultados recentes do estudo são altamente significativos e sinalizam uma potencial mudança na forma como os médicos abordam o tratamento da VB recorrente e como aconselham as doentes sobre o papel da transmissão sexual. Mais notório, os resultados ressaltam a necessidade de reconhecer o papel dos parceiros masculinos na VB recorrente e de os envolver em estratégias de tratamento, o que exigirá que os homens aceitem a responsabilidade pela sua contribuição para as infeções recorrentes e se comprometam a um regime de tratamento intensivo para benefício das suas parceiras. No estudo, 14% dos homens relataram tomar menos de 70% das suas doses de medicação, indicando que a adesão para os homens pode ser um desafio.² Ainda assim, estas conclusões oferecem uma esperança renovada para as mulheres que até agora tinham opções limitadas para gerir a VB recorrente. 

Esta mudança na estratégia de gestão também aumenta a importância do diagnóstico atempado e preciso. Os avanços nos testes moleculares permitem agora uma identificação precisa e rápida de bactérias específicas associadas à VB. Estes testes oferecem uma maior sensibilidade e especificidade em relação aos métodos tradicionais para o diagnóstico de VB e permitem aos médicos tomar decisões informadas no local de prestação de cuidados.^13,14 À medida que surgem novas abordagens de tratamento para a VB recorrente, especialmente as que envolvem a gestão de parceiros, o diagnóstico preciso e atempado torna-se essencial para garantir o tratamento adequado tanto para as doentes como para os seus parceiros, quando indicado.