Integração dos diagnósticos virais POC com o tratamento de distúrbios relacionados com o uso de substâncias para melhorar os resultados da infeção por hepatite C

A síndrome da infecção por hepatite C e o transtorno por uso de opióides

Nos Estados Unidos, estima-se que 2.4- 3 milhões de pessoas tenham infeção pelo vírus da hepatite C (VHC) e o fator de risco mais frequentemente relatado para infeção pelo VHC é o consumo de drogas injetáveis.¹

As taxas de VHC nos EUA aumentaram simultaneamente com o aumento do consumo de opiáceos por injeção, com a maioria das novas infeções a ocorrer em jovens que injetam drogas. A maioria dos casos de VHC não são diagnosticados nem notificados devido à falta de acesso a testes adequados.

Devido ao elevado risco de aquisição de infeção por VHC em pessoas que injetam drogas, faz sentido concentrar o acesso aos testes e tratamento do VHC nos serviços e tratamentos para as perturbações relacionadas com o consumo de substâncias.

Nas comunidades rurais, os doentes que recorrem a estes serviços nem sempre dispõem de um transporte fiável, e as múltiplas consultas num centro médico para realizar exames, obter um diagnóstico e iniciar o tratamento da hepatite C são extremamente onerosas.

No estudo KeYTreat da Dra. Jennifer Havens da Faculdade de Medicina da Universidade de Kentucky, os testes e o tratamento do VHC foram oferecidos num centro que oferece seringas a pessoas que injetam drogas.

“Atualmente, a capacidade de acesso ao tratamento é prejudicada para os grupos mais marginalizados numa comunidade muito pequena, que foi muito bem caracterizada por algumas das pesquisas que tínhamos feito mostrando que havia altas taxas de transmissão de hepatite entre as pessoas que injetam drogas, e principalmente que estavam a injetar opioides sujeitos a receita médica, pelo menos inicialmente”, indicou Havens. “Se vamos eliminar a hepatite C, este deve ser o grupo-alvo do tratamento.”

Neste estudo, a localização conjunta de testes e tratamento de VHC com um programa de troca de seringas aumentou significativamente as taxas de diagnóstico e tratamento.

Apesar disso, de acordo com o Inquérito Nacional sobre o Uso de Substâncias e Serviços de Saúde Mental, apenas um terço das instalações de tratamento de transtorno por 15 000 uso de substâncias nos EUA oferecem testes de VHC ou testes para VIH ou VHB.²

Desafios do diagnóstico de VHC

Fazer com que os doentes sejam testados, diagnosticados e ligados aos cuidados e tratamento da infeção por VHC é um desafio que tem de ser ultrapassado para alcançar os objetivos nacionais de eliminação da hepatite C.

 Em 2023, o Dr. Rachael Fleurence e o Dr. Francis Collins, então parte da equipa da Casa Branca de Biden, delinearam três prioridades para um Plano Nacional de Eliminação da Hepatite C:

1. Acelerar a disponibilidade de testes de diagnóstico de ARN do VHC no local de prestação de cuidados, permitindo programas de teste e tratamento de consulta única em contextos descentralizados, tais como clínicas de perturbação do uso de substâncias e unidades móveis de cuidados

2. Fornecer amplo acesso a tratamentos para o VHC

3. Construir um esforço abrangente de saúde pública que inclua parceiros clínicos e comunitários para envolver e, em última análise, curar pessoas com infeção por VHC. 

Os testes são uma etapa crucial neste esforço. O diagnóstico da hepatite C é realizado em duas etapas, incluindo um teste de rastreio para anticorpos anti-VHC realizado em "point of care" ou num laboratório centralizado. Um resultado positivo para anticorpos anti-VHC indica que o doente já teve uma infeção pelo vírus, mas não diferencia entre uma infeção passada e resolvida e uma infeção atual. 

Se o teste de anticorpos for positivo, é necessário realizar um teste baseado em RNA para confirmar a infeção ativa; até há pouco tempo, este teste apenas estava disponível em laboratórios centralizados. O algoritmo de teste pode demorar dias a semanas até ser concluído e requer uma punção venosa e múltiplas consultas médicas para que o doente receba o diagnóstico e inicie o tratamento. Além disso, uma vez que os testes começam com um teste baseado em anticorpos, os doentes que estão numa fase inicial da infeção e ainda não desenvolveram anticorpos, mas que podem transmitir a infeção, não serão detetados.

Isto requer que o doente realize várias consultas ao longo do tempo e que os doentes sejam perdidos em cada passo da cascata de depuração. 

Utilizando dados de laboratórios comerciais de 2013-2022, o CDC analisou a cascata de eliminação do VHC e descobriu que, na melhor das hipóteses, 34% das pessoas diagnosticadas com infeção pelo VHC atingiram a eliminação viral. Em cada etapa do processo de teste, tratamento e cura, perdem-se doentes.

Nesta análise, 88% das pessoas foi avaliada com evidência de infeção pelo VHC (isto é, teste de anticorpos anti-VHC positivo) que foram adequadamente testadas para infeção atual com um teste de ARN (neste conjunto de dados, os testes de anticorpos e ARN no mesmo laboratório comercial). Dos que apresentaram um resultado positivo para RNA (infeção atual pelo VHC), apenas um terço apresentou evidência de cura. Nos adultos mais jovens (20-39 anos), esta percentagem foi inferior a um em cada quatro doentes, e a prevalência de eliminação viral para os que estavam nesta faixa etária com Medicaid ou cobertura não especificada é de um em cada seis. Isto demonstra uma lacuna no acesso a testes de diagnóstico (RNA) e tratamento em adultos mais jovens.³  

A estratégia de teste em duas etapas impõe um fardo considerável ao doente. Para os doentes com perturbação concomitante por uso de substâncias, isto pode ser extremamente difícil, e muitos doentes que realizam o teste de rastreio de anticorpos acabam por não regressar para seguimento antes de poderem ser testados para o RNA do VHC e receberem o diagnóstico. Estima-se que uma em cada três pessoas com VHC não tenha conhecimento da sua infeção.⁴

Isto tem consequências para o doente que não é tratado para uma doença mortal mas curável, mas também para a saúde pública, uma vez que os doentes com infeções por VHC não tratadas (a maioria das infeções por VHC são assintomáticas) podem transmitir inadvertidamente a doença a outros.

Importância de testes precisos com resultados no mesmo dia em contextos adequados

Eliminar a infeção por VHC nos Estados Unidos é alcançável, mas requer alterações drásticas na disponibilidade dos programas de teste e tratamento. O teste de diagnóstico em contextos de baixo limiar é importante e os resultados devem estar disponíveis para os doentes no mesmo dia para que os doentes com infeção ativa possam ser imediatamente associados a cuidados e tratamento. 

Na carta Caro Colega,² a Doutora Miriam Delphin-Rittmon, então Secretária Assistente para a Saúde Mental e Uso de Substâncias e líder da Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental (SAHMSA), e a Doutora Mandy Cohen, M.P.H., então Diretora dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), falam sobre a ligação entre o uso de drogas injetáveis e a aquisição da hepatite C, hepatite B e VIH, a prevalência destas doenças entre pessoas que injetam drogas, e as recomendações do CDC para o VIH, VHC, e testes de VHB para pessoas que injetam drogas.

O CDC recomenda testes periódicos de rotina para o VHC em doentes com fatores de risco contínuos para infeção, e estes testes podem começar com um teste de ARN (“primeiro teste viral”) em doentes com suspeita de exposição ao VHC durante os seis meses anteriores. Os fatores de risco incluem a injeção de drogas e a partilha de equipamento. 

A Dra. Delphin-Rittmon e a Dra. Cohen incentivam as clínicas de tratamento de distúrbios relacionados com o uso de substâncias a integrar testes para VHC, VIH e VHB nos serviços que oferecem aos clientes. Destacam os avanços recentes nos diagnósticos no local de prestação de cuidados que apoiam esta integração nestes ambientes descentralizados, incluindo o teste de RNA do VHC por punção digital Xpert da Cepheid, recentemente aprovado pela FDA, que permite programas de teste e tratamento/teste e encaminhamento para cuidados no mesmo dia.