O estado da TB nos EUA, uma oportunidade ignorada para melhores resultados

Sabemos que a tuberculose (TB) é uma preocupação urgente de saúde pública, especialmente a nível global, e que provavelmente ressurgirá como a doença infeciosa mais mortal do mundo. Um aspeto frequentemente negligenciado desta história, todavia, é o impacto da tuberculose nos EUA. Embora a sua prevalência seja inferior à de outras partes do mundo, não deixa de representar um perigo para as comunidades e um custo elevado para os sistemas hospitalares do país. Então, o que podemos aprender com os nossos testes no estrangeiro? Este é um caso em que os EUA ficaram para trás nos protocolos de teste e todas as unidades de saúde podem beneficiar da revisão da sua abordagem. 

Na altura em que era Diretor Clínico do Laboratório de Microbiologia Clínica na Sucursal Médica da Universidade do Texas (2008-18), inicialmente só podíamos testar casos de TB de segunda a sexta-feira porque o laboratório de testes estava encerrado aos fins de semana. É evidente que os doentes continuavam a aparecer aos fins de semana, apresentando possíveis sintomas de TB. Recebíamos queixas dos nossos médicos, como: "Porque é que não posso fazer o teste de TB no fim de semana? Não conseguimos obter resultados com a rapidez suficiente para tomar decisões sobre o tratamento dos doentes.”

Não se tratava apenas de queixas, mas também de protocolos de precaução que exigiam que estes doentes entrassem em quartos de isolamento dispendiosos até apresentarem resultados negativos. Dado que a incidência de tuberculose era relativamente baixa nos EUA, é provável que muitos destes doentes tenham sido isolados por períodos desnecessariamente longos, com custos elevados para os sistemas de saúde e um impacto pessoal significativo para os doentes, para se descobrir semanas ou dias⁴ depois que o resultado do teste era negativo.

Sempre que um doente apresenta potenciais sintomas de TB, tais como tosse e expectoração com sangue, é considerado um caso potencial. Os métodos de teste tradicionais (microscopia de esfregaço/cultura) demoravam dias ou semanas a apresentar o resultado. Não só por isso, mas devido à baixa sensibilidade, necessitaram de três testes de microscopia de esfregaço de expectoração para confirmar um resultado negativo. E como cada resultado tinha de ser lido por um técnico altamente qualificado, o hospital podia ter de enviar as amostras para um laboratório de referência a milhares de quilómetros de distância. 

Quando os médicos se queixaram que precisavam de uma forma melhor, considerámos duas opções. Poderíamos contratar técnicos com mais formação para trabalhar durante o turno de fim de semana ou poderíamos trazer um sistema de teste PCR automatizado, como o CepheidGeneXpert®, para testar 24 horas por dia, noites e fins de semana. A matemática era simples: calculámos que as poupanças do sistema iriam compensar rapidamente. O teste PCR altamente sensível pode confirmar casos negativos com uma amostra.

Um doente pode chegar com sintomas de tuberculose (tosse com expetoração sanguinolenta, suores noturnos, febre, perda de peso) e, em poucas horas, ter o resultado negativo confirmado. Sem necessidade de esperar pelos resultados da microscopia de esfregaço de múltiplas amostras de expetoração, menos tempo em salas de isolamento dispendiosas e, potencialmente, menos stress para o doente ou para o sistema. Foi um sim fácil. Um elevado nível de confiança obtido a partir de uma única amostra significava uma resposta definitiva dias antes do que com os métodos de teste tradicionais. 

Ao internalizarmos os testes de tuberculose no nosso sistema de saúde, consolidámos também os nossos outros testes moleculares laboratoriais num único sistema, o GeneXpertInfinity, que passou a poder realizar outros testes, incluindo a gripe, o Clostridium difficile, o estreptococo do grupo B e o MRSA, para maior escala e volume. Os médicos adoraram a resposta mais rápida e prática. Na nossa opinião, os doentes ficaram mais satisfeitos. Podíamos ter a certeza de que estávamos a descartar casos, a evitar custos e tempo desnecessários de isolamento e a saber imediatamente o que estava a causar a doença dos nossos doentes.

O administrador do laboratório do hospital, o diretor financeiro e eu fomos posteriormente abordados para continuar a cortar custos. Alguém mencionou o PCR como uma despesa, mas agora que a equipa estava habituada ao fluxo de trabalho simples e eficiente, disseram: “Nem pensar, não podem tirar-nos o nosso CepheidGeneXpert.” Felizmente, os números financeiros apoiaram claramente os seus desejos clínicos.

Atualmente, ainda existem muitos sistemas de saúde que não tiraram partido destes testes de tuberculose rápidos e sensíveis e continuam a depender dos métodos tradicionais. Com a prevalência contínua de TB nos EUA devido às viagens internacionais e com o aumento da resistência das estirpes aos antibióticos, tornando-as mais perigosas para a comunidade em geral, a necessidade de respostas rápidas, precisas e fáceis é ainda maior. Em determinadas partes do mundo, a prevalência da TB é extremamente elevada e a necessidade de testar no local pode permitir um diagnóstico rápido e preciso para o tratamento no mesmo dia. Os doentes nos EUA merecem os mesmos cuidados rápidos, precisos e de alta qualidade. 

TB nos EUA em números: Uma causa crescente de preocupação

Embora o fardo da doença de TB exista fora dos EUA, estamos a assistir a um aumento dos casos de TB em determinados locais nos EUA. Os casos de tuberculose tinham estado a diminuir de forma constante nos EUA antes da pandemia de COVID-19. No entanto, as contagens de casos de TB e as taxas de incidência aumentaram todos os anos de 2021 a 2023, indicando perda de terreno na gestão da TB. Estima-se que existam cerca de 13 milhões de casos de TB latente nos EUA e apenas cerca de 10% dessas pessoas concluíram o tratamento deixando um reservatório de mais de 12 milhões de pessoas que estão em risco de progressão para doença ativa e potencial transmissão.¹

Em 2021, no estado de Washington, houve um grande aumento nos casos ativos, bem como evidências de transmissão comunitária para níveis que não tinham sido observados em duas décadas com 199 casos de TB ativa, um aumento de 22% em relação a 2020. Tao Sheng Kwan-Gett, MD, Diretor Científico do Departamento de Saúde de Washington, afirmou: "Há 20 anos que não víamos um surto de casos de TB como este. O aumento do acesso aos testes e tratamento da TB na comunidade será fundamental para controlar a TB.” A partir de 31 de janeiro de 2025, existe um surto de TB no Kansas com 67 casos de TB ativa, tornando-o um dos maiores nos EUA nos últimos 30-40 anos.

O que a investigação nos diz sobre os benefícios clínicos e económicos dos testes internos de TB

Para os doentes hospitalizados com suspeita de TB pulmonar num ambiente de baixa incidência, os testes de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) podem reduzir o isolamento por infeção transmitida pelo ar (ITA) e são comparativamente sensíveis, mais específicos e mais económicos do que a microscopia de esfregaço. Uma análise de custo-efetividade dos resultados do estudo demonstrou que um Xpert teste numa amostra de expetoração não concentrada é a estratégia mais benéfica em termos de custo-efetividade e, em média, pouparia 51,5 horas de doente em AII e até $11 466 em relação à microscopia, sem comprometer a sensibilidade.²  

Em doentes hospitalizados, o teste de Xpert TB levou a uma redução no tempo médio até descontinuação do isolamento (2.9 vs 2.5 dias) e alta hospitalar (6.0 vs 4.9 dias), em média, poupando $13 347 por doente negativo para TB isolado. Um algoritmo de teste molecular de expetoração para orientar a descontinuação do isolamento respiratório para doentes submetidos a avaliação para TB ativa foi seguro, viável, amplamente e adotado de forma sustentável, e proporcionou benefícios clínicos e económicos substanciais. Os testes moleculares podem facilitar uma avaliação mais eficiente e centrada no doente para possível TB em hospitais dos EUA.³

Considerações finais sobre como levar o impacto global dos testes moleculares da tuberculose para o país

Enquanto fui professor do Departamento de Patologia e diretor médico do Laboratório de Microbiologia Clínica da University of Texas Medical Branch, partilhei ideias sobre como satisfazer a necessidade de testes de TB rápidos e precisos nos EUA, tal como já implementámos em muitas regiões com elevada incidência da doença em todo o mundo. Tive a honra de servir como membro do Conselho de Conselheiros Científicos dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC, Centers for Disease Control) dos EUA de 2015 a 2022. Agora, com a Cepheid, líder global em diagnóstico molecular, espero inspirar e orientar a próxima geração de líderes científicos no sentido de uma mudança positiva, e sou impulsionado pela oportunidade de causar impacto na vida das pessoas. Partilhei uma forma pela qual acredito que podemos tornar isto realidade.