El estado de la TB en los EE. UU., una oportunidad ignorada para obtener mejores resultados

Sabemos que la tuberculosis (TB) es una preocupación urgente para la salud pública, especialmente en el ámbito mundial, que probablemente resurja como la enfermedad infecciosa más mortal del mundo. Sin embargo, una parte de la historia que a menudo es pasada por alto es el impacto de la tuberculosis en los EE. UU. Aunque su prevalencia es menor que en otras partes del mundo, sigue siendo peligrosa para las comunidades y costosa para los sistemas hospitalarios a nivel local. Entonces, ¿qué podemos aprender de nuestras pruebas en el extranjero? Este es un caso en el que los EE. UU. se han quedado rezagados en los protocolos de prueba y cada centro sanitario podría beneficiarse de revisar su enfoque. 

Cuando era director médico del laboratorio de Microbiología Clínica de la rama médica de la Universidad de Texas (2008-18), al principio solo podíamos realizar pruebas para detectar casos de tuberculosis de lunes a viernes porque el laboratorio de pruebas cerraba los fines de semana. Por supuesto, los pacientes seguían acudiendo los fines de semana con posibles síntomas de tuberculosis. Recibíamos quejas de nuestros médicos del estilo de: “¿por qué no puedo hacer pruebas de tuberculosis durante el fin de semana? No podemos obtener resultados lo suficientemente rápido como para tomar decisiones sobre el tratamiento de los pacientes”.

No solo las quejas, sino los protocolos de precaución significaban que esos pacientes tendrían que entrar en costosas salas de aislamiento hasta recibir resultados negativos. Debido a que la incidencia de tuberculosis era relativamente baja en los EE. UU., es posible imaginar que muchos de esos pacientes se mantenían aislados durante períodos innecesariamente largos, a un alto costo para los sistemas de salud y con costos personales para los pacientes, para enterarse, semanas o días⁴ después, de que eran negativos.

Siempre que un paciente presenta síntomas potenciales de tuberculosis, como tos y esputo con sangre, se le considera un caso potencial. Los métodos de análisis tradicionales (baciloscopia/cultivo de frotis) tardaban días o semanas en obtener un resultado. No solo eso, sino que debido a la baja sensibilidad, se requerían tres baciloscopias de esputo para confirmar un resultado negativo. Y debido a que cada resultado debía ser leído por un técnico altamente capacitado, era como si el hospital enviara las muestras a un laboratorio de referencia a miles de kilómetros de distancia. 

Cuando los médicos se quejaron de que necesitaban una mejor manera, consideramos dos opciones. Podríamos contratar a más técnicos altamente capacitados para trabajar durante el turno de fin de semana o podríamos incorporar un sistema automatizado de pruebas de PCR como CepheidGeneXpert® para realizar pruebas las 24 horas del día, incluso durante las noches y los fines de semana. Las matemáticas eran sencillas: calculamos que los ahorros del sistema darían sus frutos rápidamente. La prueba PCR de alta sensibilidad podría confirmar casos negativos con una muestra.

Un paciente podría llegar, presentar síntomas de tuberculosis (esputo sanguinolento, sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso) y en horas ser confirmado como negativo. Sin tener que esperar los resultados de la baciloscopia a partir de múltiples muestras de esputo, menos tiempo en las costosas salas de aislamiento y con potencialmente menos estrés para el paciente o el sistema. Fue un “sí” fácil. La alta confianza de una muestra significó una respuesta definitiva días antes que con los métodos de análisis tradicionales. 

Cuando llevamos las pruebas de tuberculosis a nuestro sistema sanitario, también consolidamos nuestras otras pruebas moleculares de laboratorio en un único sistema, el GeneXpert Infinity, que podría realizar nuestras otras pruebas, como la de la gripe, C. diff, estreptococos del grupo B y SARM, para aumentar la escala y el volumen. Los médicos estuvieron encantados con la mayor rapidez y practicidad del tiempo de respuesta. En nuestra opinión, los pacientes estuvieron más satisfechos. Podíamos descartar casos con seguridad, y evitar costes y tiempo de aislamiento innecesarios, con la confirmación inmediata de qué estaba causando la enfermedad de nuestros pacientes.

Posteriormente, nos volvieron a convocar al administrador del laboratorio del hospital, al director financiero y a mí para seguir reduciendo los costes. Alguien mencionó el gasto de la PCR, pero ahora que el personal se había acostumbrado a la sencillez y eficiencia del flujo de trabajo, dijeron: “De ninguna manera, no nos pueden quitar nuestro Cepheid GeneXpert”. Y, por suerte, las cifras apoyaron claramente sus deseos clínicos.

En la actualidad, todavía hay muchos sistemas sanitarios que no han hecho uso de estas pruebas rápidas y sensibles de tuberculosis, y que siguen confiando en los métodos tradicionales. Con la prevalencia continua de la tuberculosis en los EE. UU. por los viajes globales y a medida que las cepas se han vuelto más resistentes al tratamiento antibiótico y más peligrosas para la comunidad en general, hay una necesidad aún mayor de contar con respuestas rápidas, precisas y fáciles. En ciertas partes del mundo, la prevalencia de la tuberculosis es extremadamente alta y la necesidad de realizar pruebas in situ puede permitir un diagnóstico rápido y preciso para el tratamiento en el mismo día. Los pacientes de EE. UU. merecen la misma atención rápida, precisa y de alta calidad. 

La tuberculosis en los EE. UU. según las cifras: una causa creciente de preocupación

Aunque la mayor carga de la enfermedad de la tuberculosis se da fuera de los EE. UU., estamos viendo un aumento de los casos de tuberculosis en ciertos lugares de los EE. UU. Los casos de tuberculosis habían estado disminuyendo constantemente en los EE. UU. antes de la pandemia de la COVID-19. Sin embargo, los recuentos de casos de tuberculosis y las tasas de incidencia fueron en aumento cada año, de 2021 a 2023, lo que indica una pérdida de terreno en el tratamiento de la tuberculosis. Se calcula que hay alrededor de 13 millones de casos de tuberculosis latente en los EE. UU. y solo alrededor del 10 % de esas personas han completado el tratamiento, lo que deja un reservorio de más de 12 millones de personas que están en riesgo de progresión a enfermedad activa y posible transmisión.¹

En 2021, en el estado de Washington, hubo un gran aumento en los casos activos, así como evidencia de transmisión comunitaria a niveles que no se habían visto en dos décadas, con 199 casos de tuberculosis activa, un aumento del 22 % desde 2020. El Dr. Tao Sheng Kwan-Gett, director científico del departamento de Sanidad de Washington, dijo: “Han pasado 20 años desde que vimos una concentración de casos de tuberculosis como esta. El aumento del acceso a las pruebas y el tratamiento de la tuberculosis en la comunidad serán esenciales para controlar la tuberculosis”. Desde el 31 de enero de 2025, hay un brote de tuberculosis en Kansas con 67 casos de tuberculosis activa, lo que lo convierte en uno de los más grandes de los EE. UU. en los últimos de 30 a 40 años.

Qué nos dice la investigación sobre los beneficios clínicos y económicos de las pruebas internas de tuberculosis

En el caso de los pacientes hospitalizados con presunta tuberculosis pulmonar en un entorno de baja carga, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) pueden reducir el aislamiento de infecciones transmitidas por el aire (AII) y son comparativamente sensibles, más específicas y más rentables que la baciloscopia. Un análisis de rentabilidad de los resultados del estudio demostró que una prueba Xpert en 1 muestra de esputo no concentrada es la estrategia más rentable y, en promedio, ahorraría 51,5 horas-paciente en AII y hasta 11.466 USD en relación con la baciloscopia sin comprometer la sensibilidad.²  

En pacientes hospitalizados, las pruebas Xpert de tuberculosis provocaron una reducción en el tiempo promedio hasta la interrupción del aislamiento (2.9 frente a 2.5 días) y el alta hospitalaria (6.0 frente a 4.9 días), con un ahorro medio de 13.347 USD por paciente aislado negativo para tuberculosis. Un algoritmo de pruebas moleculares de esputo para guiar la interrupción del aislamiento respiratorio en pacientes sometidos a evaluación de tuberculosis activa fue seguro, viable, adoptado de forma amplia y sostenible, lo que proporcionó beneficios sustanciales en términos clínicos y económicos. Las pruebas moleculares pueden facilitar una evaluación más eficiente y centrada en el paciente de una posible tuberculosis en hospitales de los EE. UU.³

Observaciones finales sobre cómo lograr el impacto global de las pruebas moleculares de tuberculosis en el ámbito local

Desde mi puesto como profesor del departamento de Anatomía Patológica y director médico del laboratorio de Microbiología Clínica de la rama médica de la Universidad de Texas, he compartido información sobre cómo abordar la necesidad de contar con pruebas de tuberculosis rápidas y precisas en los EE. UU., al igual que las hemos implementado en muchas regiones de alta carga en todo el mundo. Tuve el honor de trabajar como miembro de la Junta de Asesores Científicos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE. UU. desde 2015 hasta 2022. Ahora, con Cepheid, líder mundial en diagnóstico molecular, espero inspirar y orientar a la próxima generación de líderes científicos hacia el cambio positivo, y me impulsa la oportunidad de generar un impacto en la vida de las personas. He compartido una forma en la que creo que podemos hacerlo realidad.