Cómo proteger a los pacientes de la resistencia creciente a los antibióticos

La gestión combinada con el diagnóstico molecular rápido puede preservar la eficacia de fármacos que salvan vidas

Un milagro centenario, cada vez más en riesgo

When antibiotics entered clinical practice in the early 20th century, life expectancy soared, and procedures such as organ transplants, chemotherapy, and open-heart surgery became possible.¹ Yet the very medicines that revolutionized care now demand careful stewardship: misuse accelerates antimicrobial resistance (AMR), causing more than 2.8 million antibiotic-resistant infections in the United States each year and killing more than 35.000 people.² Globally, AMR is estimated to contribute to 4:95 million deaths annually.³

Uso indebido en la sala de examen: los números cuentan la historia

El uso indebido adopta varias formas, pero la prescripción inapropiada ocupa un lugar destacado. En los Estados Unidos, los CDC estiman que del 30 al 50 % de las prescripciones de antibióticos en hospitales y del 40 al 75 % en residencias de ancianos son inapropiadas o innecesarias. En los consultorios médicos y los servicios de urgencias, aproximadamente el 30 % de estas prescripciones son innecesarias.⁴

El dilema de un médico: ¿tratar a mi paciente o proteger el futuro?

Durante mis años como farmacéutico hospitalario, lideré múltiples programas de gestión responsable de antibióticos, destinados a reducir la prescripción inapropiada. Descubrí que los médicos comprendían los peligros de la RAM en la teoría, pero a pie de cama se enfrentaban a una tensión incómoda entre proteger la salud pública y proteger al paciente específico que tenían frente a ellos. Un sanitario que sabe que una tos es probablemente viral igual se preocupa: “¿qué pasa si una infección bacteriana secundaria envía a esta persona al hospital?” El médico que examina a un niño con dolor de garganta piensa: “no le hará mal tomar un antibiótico, por si acaso”. Multiplicadas en los consultorios, estas decisiones razonables, en apariencia altruistas, alimentan un ciclo insostenible de resistencia. 

Tácticas de administración que cambian los hábitos

Para modificar el comportamiento, lanzamos campañas que vinculaban acciones individuales con resultados medibles. Mostramos a los prescriptores su uso de los antibióticos en comparación con el de sus colegas y surgió información sobre qué pacientes posteriormente experimentaron reacciones adversas al fármaco o infecciones C. difficile.  

Dado que las expectativas de los pacientes también impulsan el sobretratamiento, en cada sala de examen se exhibió un compromiso firmado: “Las infecciones virales no necesitan antibióticos. Nuestra práctica está comprometida con el uso adecuado de antibióticos para combatir la resistencia”. También creamos un “recetario para infecciones virales”, que incluía reposo, líquidos, paracetamol y otras medidas de apoyo, para que los pacientes pudieran irse con algo tangible… y para que los médicos clínicos pudieran educar, fijar expectativas de mejoría clínica y dar cierre a la consulta sin recurrir automáticamente a los antibióticos.

Cuando los minutos importan: el diagnóstico molecular rápido en la práctica

Las tácticas que empleamos en nuestros programas de gestión adquirieron aún más fuerza cuando se combinaron con pruebas de diagnóstico molecular rápido. Los métodos de cultivo tradicionales devuelven los resultados días después, cuando ya se está llevando a cabo el tratamiento empírico. Los ensayos moleculares pueden identificar patógenos en tan solo una hora, lo que permite a los profesionales decidir durante la visita si el uso de un antibiótico está justificado. Esto se traduce no solo en un uso más fundamentado de los antibióticos, sino también en pacientes mejor informados, lo cual está en línea con los recientemente publicados Elementos Básicos para la Excelencia Diagnóstica en Hospitales de los CDC.⁵

Qué muestra la evidencia

Los resultados presentados en un artículo reciente del American Journal of Medical Quality ⁶ respaldan el impacto que el diagnóstico molecular rápido está teniendo en los patrones de prescripción, específicamente en el entorno ambulatorio. Este estudio tuvo como objetivo comprender si la disponibilidad de pruebas rápidas sindrómicas basadas en PCR (en este caso, con resultados al día siguiente) está siendo utilizada por los proveedores de atención ambulatoria en los Estados Unidos para orientar las decisiones de prescripción de antibióticos.  

Realizado a través de una encuesta a proveedores ambulatorios que acceden habitualmente a estas pruebas, el estudio reveló que la gran mayoría de los proveedores (97,5 %) con acceso a estas pruebas rápidas utilizan los resultados de estas para tomar decisiones de prescripción. Los proveedores estaban divididos aproximadamente en partes iguales entre quienes prescribían desde el inicio y luego ajustaban el tratamiento si era necesario en función de los resultados (48,6 %) y quienes esperaban los resultados de la prueba antes de prescribir antibióticos (48,9 %). 

Cabe destacar que los enfermeros practicantes/asistentes médicos eran significativamente más propensos que los médicos/doctores en osteopatía a no prescribir hasta contar con los resultados (52,1 % frente al 39,0 %), al igual que los proveedores de atención primaria en comparación con los de atención de urgencias (61,2 % frente al 39,1 %). Además, los proveedores notificaron cambios en su comportamiento de prescripción después de incorporar las pruebas, un 57,6 % haciendo constar una mayor exactitud autodeclarada en las prescripciones de antibióticos y un 25 % informando haber recetado menos antibióticos. 

Aunque los resultados son alentadores, muestran que todavía hay mucho margen para la mejora. Alrededor de la mitad de los proveedores esperaban los resultados antes de prescribir antibióticos, pero la otra mitad no. ¿Por qué? ¿Los flujos de trabajo son demasiado engorrosos? ¿El acceso a los datos se ve retrasado? ¿Necesitan los proveedores más formación sobre la interpretación de los resultados? Abordar estos posibles obstáculos es esencial.

Equilibrar las cuentas: costes, consecuencias y el microbioma

El coste es otra consideración. Las pruebas moleculares son más costosas que los cultivos estándar, pero las prescripciones inadecuadas conllevan costes ocultos: reacciones adversas a medicamentos, infecciones C. difficile y alteración del microbioma que puede contribuir a malestar gastrointestinal a corto plazo⁷ y, según investigaciones emergentes, con el tiempo, a enfermedades crónicas como la diabetes.⁸ Más allá del individuo, está la carga social de la RAM. La resistencia ha existido durante milenios en la naturaleza;⁹ nuestro objetivo no es erradicarla, sino ralentizar su aumento. La gestión responsable, basada en diagnósticos rápidos, es nuestra mejor defensa contra un futuro en el que las infecciones comunes vuelvan a ser mortales. 

Hacia un futuro sostenible para los antibióticos

Al unir la participación de los profesionales de la salud, la educación de la paciente y perspectivas oportunas sobre el diagnóstico, podemos preservar la eficacia de los antibióticos para los pacientes de hoy y para las generaciones futuras.