Invasive Group A Streptococcal Disease: a Resurging Menace?

Nos últimos meses, a comunidade médica tem observado um aumento alarmante nos casos de infeção invasiva por Streptococcus do Grupo A (iGAS) em todo o mundo. Este desenvolvimento reacendeu preocupações sobre o potencial patogénico do Streptococcus do Grupo A (SGA) e a sua capacidade de causar doenças graves, muitas vezes potencialmente fatais.  

Streptococcus invasivos do Grupo A 

O Streptococcus pyogenes, também conhecido como SGA ou Strep A, é uma bactéria frequentemente encontrada na garganta humana e na pele. Provoca um espectro de doenças, mais frequentemente infeções ligeiras como faringite (faringite estreptocócica), impetigo e escarlatina.¹ 

As infeções invasivas ocorrem quando a bactéria penetra num local normalmente estéril no corpo, como a circulação sanguínea, músculos ou pulmões, levando a doenças potencialmente fatais como fasciite necrosante, síndrome de choque tóxico estreptocócico (SCTE), bacteremia e doenças pós-imunes mediadas, como glomerulonefrite pós-estreptocócica, febre reumática aguda e doença cardíaca reumática.^1,2  

Contexto histórico 

A patogenicidade do GAS é reconhecida há séculos. No entanto, só no século XIX é que a bactéria foi identificada e ligada a doenças específicas.² Ao longo dos anos, a incidência de infeções por GAS flutua, com surtos notáveis no início do século XX e um ressurgimento nos anos 80². Os avanços nos antibióticos e nas medidas de saúde pública mantiveram geralmente as infeções por GAS sob controlo, mas o recente pico nos casos de iGAS sinaliza uma necessidade crítica de vigilância renovada. 

Relatórios recentes de casos de estreptococos invasivos do Grupo A 

Os dados epidemiológicos indicaram um aumento significativo nos casos de iGAS na Europa, incluindo França, Irlanda, Países Baixos, Suécia e Reino Unido em 2022.¹ As crianças com menos de 10 anos de idade foram o grupo mais afetado nestes surtos. 

A Austrália sofreu um aumento³ pós-pandemia semelhante e o Canadá viu mais de 4600 casos de iGAS em 2023, um aumento de 40% em relação ao máximo anual anterior.⁴ 

Nos EUA, a área metropolitana de Denver do Colorado e todo o estado do Minnesota observaram um ressurgimento de iGAS durante o outono de 2022, especialmente entre crianças e adolescentes⁵ e mais de uma dúzia de crianças foram diagnosticadas com infeções por iGAS num hospital pediátrico na Carolina do Sul nos primeiros 5 meses de 2023.⁶  

Os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA relataram que as taxas de doença grave por GAS têm aumentado desde 2014, mas o número de infeções graves por GAS atingiu um máximo de 20 anos em 2023.⁷ De acordo com o CDC, houve entre 20 000 os 27 000 casos de iGAS por ano nos EUA nos últimos 5 anos, resultando em aproximadamente 2000 mortes todos os anos.⁷

Um surto em curso no Japão registou 977 casos de SCTE na primeira metade de 2024, ultrapassando o registo anterior 2023de infeções 941 preliminares de .⁸ Foi comunicado um registo de 77 mortes nos primeiros três meses 2024 devido a SCTE por iGAS, aproximando-se das 97 mortes causadas por SCTE no ano passado, que foi o segundo maior número de fatalidades desde 2019.⁸

O que está a provocar os surtos recentes? 

Observaram-se ressurgimentos tanto no iGAS como na faringite do GAS no final da pandemia da COVID-19.^3,6,9 Uma hipótese para esta tendência é a falta de exposição ao GAS devido ao distanciamento social e outras medidas de segurança implementadas durante a pandemia, resultando num sistema imunitário não preparado pós-pandemia. Isto é especialmente verdade para crianças em idade escolar com menos de dez anos que possam ter sofrido estes impactos durante anos críticos de desenvolvimento imunitário.  

As alterações nas próprias bactérias também podem desempenhar um papel. O aparecimento de uma nova variante do Strep A, a chamada variante M1UK, foi relatada pela primeira vez em 2019 e associada a um aumento acentuado de infeções invasivas, surtos sazonais de escarlatina e expressão de uma toxina de superantigénio.¹⁰ Esta estirpe foi associada a casos invasivos graves na Austrália e os seus isolados foram detetados em vários países,¹⁰ indicando que esta forma mais virulenta de Strep A pode estar a conduzir a um aumento das infeções graves por GAS. 

Qual é a ligação entre o GAS e o iGAS? 

A ligação entre a faringite por GAS e iGAS não está bem estabelecida. De facto, é uma crença comum que o iGAS resulta predominantemente de colonização cutânea ou infeções e, raramente, de fontes faríngeas, colocando em causa a utilidade do teste de faringite por GAS como meio de limitar o iGAS. Este paradigma tem sido desafiado, no entanto, uma vez que as estirpes que provocam infeções invasivas são as causas mais prevalentes de faringite¹¹ por GAS e foram relatados níveis elevados de transmissão da garganta para a pele.¹²  

Observou-se uma ampla sobreposição entre estirpes que causam infeção não invasiva em crianças e estirpes contemporâneas que provocam iGAS, e as mesmas estirpes que provocam iGASe faringite foram associadas epidemiologicamente e agrupadas no mesmo surto.^9,11   

Por fim, a disseminação direta de iGAS a partir de infeção faríngea é cada vez mais descrita, particularmente em crianças. Um estudo recente da Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido investigou o aumento das infeções do trato respiratório inferior por iGAS no Reino Unido.¹³ Esta comunicação destacou que o diagnóstico errado ou diagnóstico tardio de faringite por GAS pode ter consequências mortais. Das 147 crianças que faleceram de infeções do trato respiratório inferior por iGAS, 127 (86%) recorreram a um serviço de urgência, com 31% a comparecer pelo menos duas vezes no prazo de 21 dias após o início dos sintomas. E, no entanto, das 32 crianças com datas de amostra, 16 não foram testadas para GAS até ou após o dia em que morreram. 

O que podem os profissionais de saúde fazer para monitorizar e gerir os iGAS? 

As infeções invasivas por GAS são infeções potencialmente fatais que requerem reconhecimento precoce, tratamento agressivo e terapêuticas específicas para uma gestão bem-sucedida.² A vigilância melhorada e a comunicação atempada são cruciais para a deteção e controlo precoces de surtos de iGAS. Os médicos devem monitorizar atentamente os sinais e sintomas de infeções graves por GAS, especialmente em populações de alto risco: crianças e idosos, pessoas com imunodeficiência e pessoas com doenças crónicas. Também devem comunicar imediatamente os agrupamentos de casos às autoridades de saúde pública para facilitar as investigações de surtos e implementar medidas de controlo.⁷

Dada a sua rápida progressão clínica, a gestão eficaz das infeções por iGAS depende do diagnóstico precoce da doença e do início imediato de cuidados de suporte (frequentemente cuidados intensivos), juntamente com terapêutica antibacteriana.²  

Considerando as ligações epidemiológicas entre o GAS e o iGAS, pode ser hipotetizado que abordar a faringite por GAS através de deteção e intervenção precoces diminuiria o impacto total do GAS e, por sua vez, reduziria o potencial para infeções invasivas. 

Conclusão 

Embora os iGAS seja relativamente raro, os recentes picos de infeção exigem atenção. Os médicos desempenham um papel fundamental na deteção, tratamento e prevenção precoces do iGAS. Ao manterem-se informados sobre as tendências atuais, empregando técnicas de diagnóstico rápido e aderindo a estratégias de gestão baseadas em evidências, os prestadores de cuidados de saúde podem mitigar o impacto desta ameaça reemergente.