Revisite de la vaginose bactérienne : preuves de transmission sexuelle et rôle du traitement des partenaires dans la réduction de la récurrence

La vaginose bactérienne (VB) est l’infection vaginale la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer dans le monde, mais sa pathogenèse, ses stratégies thérapeutiques optimales et ses mesures de prévention efficaces ne sont pas encore entièrement comprises. L’un des aspects les plus frustrants de la VB, tant pour les patients que pour les cliniciens, est son taux élevé de récidive : jusqu’à 50 % des femmes présenteront une récidive dans les 6 mois.¹ Ce schéma clinique a soulevé des questions importantes sur la question de savoir si l’activité sexuelle peut être un facteur contributif. Bien que l’association entre la VB et l’activité sexuelle soit bien établie, la complexité de l’infection, et les résultats historiquement négatifs des essais de traitement menés auprès de partenaires, ont rendu difficile la définition du rôle précis de la transmission sexuelle dans son étiologie. Cependant, les résultats d’une étude récente publiée dans le New England Journal of Medicine offrent les preuves les plus solides à ce jour que le traitement des partenaires masculins de femmes atteintes de VB peut réduire significativement la récidive.² Ces résultats ont conduit à des appels à reclasser la VB comme infection sexuellement transmissible (IST), mais existe-t-il d’autres preuves à l’appui de cette perspective ?

Fardeau et récurrence

La VB peut provoquer des symptômes physiques pénibles, dont des pertes et des odeurs vaginales, et augmenter le risque de contracter des IST, une maladie inflammatoire pelvienne et le VIH. Elle est également associée à des résultats indésirables pour la reproduction, y compris les naissances prématurées, les fausses couches et d’autres complications obstétriques et gynécologiques. Aux États-Unis, la VB affecte environ 29 % des femmes dans la population générale, avec une prévalence beaucoup plus élevée chez les femmes noires (52 %) et hispaniques (32 %) que chez les femmes blanches (23 %).³ Le taux élevé de récidive signifie que de nombreuses femmes sont confrontées à des symptômes répétés, à des visites fréquentes aux soins de santé, à plusieurs cycles d’antibiotiques et à une perte de temps au travail. Au-delà des symptômes physiques, la VB récurrente peut affecter de manière significative le bien-être sexuel, émotionnel et social des femmes.⁴

Microbiome vaginal et bactéries associées à la VB

Le microbiome vaginal est dynamique ; des fluctuations normales surviennent pendant le cycle menstruel, la grossesse et tout au long de la vie d’une femme. Lorsqu’il est en bonne santé, le microbiome vaginal est dominé par Lactobacillus, qui produit des composés antimicrobiens tels que l’acide lactique et le peroxyde d’hydrogène. Dans la vaginose bactérienne, les lactobacilles sont remplacés par des concentrations élevées de bactéries anaérobies entraînant une perturbation de l’environnement acide et une dysbiose.

La VB a d’abord été décrite en 1955 et initialement attribuée à un seul pathogène bactérien, plus tard appelé Gardnerella vaginalis.⁵ Au cours des décennies qui ont suivi, les chercheurs ont observé que Gardnerella pouvait également se trouver dans le microbiote vaginal des femmes sans VB. En fait, Gardnerella touche jusqu’à 70 % des femmes sans VB.⁶ Dans le même temps, d’autres micro-organismes ont été de plus en plus détectés dans la flore vaginale des femmes atteintes de VB, ce qui a conduit à la reconnaissance de la VB comme une infection polymicrobienne. Les progrès dans le diagnostic moléculaire ont identifié de nombreuses nouvelles espèces bactériennes associées à la VB, améliorant considérablement notre compréhension de sa pathogenèse et nos capacités diagnostiques.⁶

Preuve de transmission sexuelle

En plus de clarifier la pathologie de la VB, les tests moléculaires ont fourni des preuves clés étayant la transmission sexuelle des bactéries associées à la VB. Le séquençage génétique moderne a permis aux chercheurs de caractériser les communautés bactériennes non seulement dans le vagin, mais également sur le pénis ; des bactéries associées à la VB ont été identifiées sur la peau du gland du pénis et à l’extrémité de l’urètre masculin.⁷ De plus, des études sur des couples hétérosexuels monogames ont mis en évidence une forte concordance entre le microbiote des femmes atteintes de VB récurrente et le microbiote pénien de leurs partenaires masculins.⁸ D’autres soutiens en faveur de la transmissibilité de la VB proviennent d’études sur des couples de femmes de même sexe qui montrent une concordance intra-couple pour la VB ainsi que pour des bactéries spécifiques associées à la VB.⁹

Outre les résultats microbiologiques, il existe des preuves considérables reliant les facteurs de risque comportementaux à la VB. L’augmentation du nombre de partenaires sexuels, un nouveau partenaire sexuel et l’utilisation incohérente de préservatifs sont corrélés à un risque plus élevé de VB et, à l’inverse, l’utilisation régulière de préservatifs est associée à une diminution du risque.¹⁰ Ensemble, ces résultats suggèrent que le contact génital-génital, quel que soit le sexe, peut faciliter la transmission sexuelle de la VB.

L’hypothèse selon laquelle la VB pourrait être transmise sexuellement est apparue dès que la maladie a été identifiée pour la première fois. Les chercheurs à qui l’on attribue la découverte de la VB ont mené des études dans les années 1950 pour tester cette hypothèse. Ils ont tenté d’induire une VB chez les femmes « en bonne santé » en transférant les pertes vaginales des femmes atteintes de VB à quinze femmes sans VB et en inoculant d’autres groupes de femmes avec des cultures fraîches de Gardnerella vaginalis. La VB s’est développée chez 11 femmes sur 15 ayant reçu des pertes vaginales transférées de femmes atteintes de VB, tandis que l’inoculation par G. vaginalis seul a produit des résultats mitigés.¹⁰

Études sur le traitement des partenaires

Si la VB peut être transmise sexuellement, traiter les partenaires pourrait théoriquement réduire la réinfection et la récidive. Six études dans les années 1980 et 1990 ont évalué si le traitement des partenaires masculins par des antibiotiques oraux pouvait réduire les taux de récidive chez les femmes atteintes de VB, mais aucune n’a démontré un bénéfice évident. Cependant, ces essais présentaient de nombreuses limites, notamment de petites tailles d’échantillons, des critères diagnostiques incohérents, des schémas antibiotiques variés, l’absence de données d’observance et une forte attrition.¹⁰ Un essai contrôlé randomisé plus rigoureux en 2021 a également montré qu’il n’y avait pas de bénéfice global du traitement oral du partenaire, bien qu’une analyse secondaire ait suggéré un certain effet chez les femmes dont les partenaires masculins observaient à 100 % le schéma thérapeutique.^10,11

NOUVELLE preuve de traitement du partenaire/Étude NEJM

Récemment, dans le New England Journal of Medicine, Vodstrcil et al. ont publié les résultats du premier ECR sur le traitement du partenaire masculin avec des antibiotiques oraux ET topiques simultanés pour prévenir la récidive de la VB. Contrairement aux études antérieures sur le traitement des partenaires, un bénéfice significatif a été observé ; la récurrence de la VB était de 35 % lorsque les partenaires masculins de femmes atteintes de VB étaient traités contre 63 % chez les femmes dont les partenaires n’avaient pas reçu de traitement. ² Ces résultats correspondaient à 2,6 épisodes de moins de VB récurrente par an pour les femmes dont les partenaires étaient également traités. Un éditorial accompagnant cette étude a souligné l’importance de ces résultats, qui fournissent des preuves définitives et exploitables démontrant que les bactéries associées à la VB peuvent être transmises par voie sexuelle.¹²

Bien que prometteurs, les résultats de l’étude peuvent ne pas s’appliquer à toutes les femmes atteintes de VB récurrente. Les couples inclus dans l’étude étaient monogames ; le traitement des partenaires masculins peut ne pas être efficace chez les couples où un ou les deux partenaires ont des relations sexuelles avec d’autres personnes. La population de l’étude était petite et représentait des groupes raciaux et ethniques spécifiques à l’Australie, où l’essai a eu lieu. En outre, la plupart des hommes n’étaient pas circoncis, et plus d’un quart des femmes utilisaient des DIU, deux facteurs associés à des taux plus élevés de VB et de VB récurrente.²  

En outre, 35 % des femmes dont les partenaires ont été traités ont encore présenté des infections récurrentes. Bien qu’il soit évident que les bactéries associées à la VB peuvent être sexuellement transmises, il existe également des preuves substantielles que d’autres facteurs peuvent également contribuer à la récidive de la VB chez certaines femmes et/ou que la récidive peut être multifactorielle. La persistance d’un biofilm associé à la VB, l’échec de la recolonisation du vagin avec les lactobacilles et les variations de la réponse immunitaire peuvent également contribuer à la probabilité de récidive.¹⁰  

Un changement de modèle 

Les résultats récents de l’étude sont très significatifs et indiquent un changement potentiel dans la façon dont les cliniciens abordent le traitement de la VB récurrente et la manière dont ils conseillent les patients sur le rôle de la transmission sexuelle. Notamment, les résultats soulignent la nécessité de reconnaître le rôle des partenaires masculins dans la VB récurrente et de les impliquer dans les stratégies de traitement. Cela obligera les hommes à accepter la responsabilité de leur contribution aux infections récurrentes et à s’engager dans un schéma thérapeutique intensif au profit de leurs partenaires. Dans l’étude, 14 % des hommes ont rapporté avoir pris moins de 70 % de leurs doses de médicament, ce qui indique que l’observance chez les hommes peut être un défi.² Cependant, ces résultats offrent un espoir renouvelé aux femmes qui avaient jusqu’à présent des options limitées pour la prise en charge de la VB récurrente. 

Ce changement de stratégie de prise en charge renforce également l’importance d’un diagnostic rapide et précis. Les progrès des tests moléculaires permettent désormais une identification précise et rapide des bactéries spécifiques associées à la VB. Ces tests offrent une sensibilité et une spécificité améliorées par rapport aux méthodes traditionnelles pour le diagnostic de la VB et permettent aux cliniciens de prendre des décisions éclairées en biologie délocalisée.^13,14 À mesure que de nouvelles approches thérapeutiques émergent pour la VB récurrente, en particulier celles impliquant la prise en charge des partenaires, un diagnostic précis et opportun devient essentiel pour assurer un traitement approprié à la fois pour les patients et, lorsque cela est indiqué, pour leurs partenaires.