Protéger les patients de l’escalade de la résistance aux antibiotiques

Une bonne gestion associée à un diagnostic moléculaire rapide peut préserver l’efficacité des médicaments qui sauvent des vies

Un miracle vieux d’un siècle, de plus en plus à risque

When antibiotics entered clinical practice in the early 20th century, life expectancy soared, and procedures such as organ transplants, chemotherapy, and open-heart surgery became possible.¹ Yet the very medicines that revolutionized care now demand careful stewardship: misuse accelerates antimicrobial resistance (AMR), causing more than 2.8 million antibiotic-resistant infections in the United States each year and killing more than 35 000 people.² Globally, AMR is estimated to contribute to 4:95 million deaths annually.³

Utilisation abusive dans la salle d’examen : les chiffres racontent l’histoire

La mauvaise utilisation prend plusieurs formes, mais les prescriptions inappropriées occupent une place prépondérante. Aux États-Unis, le CDC estime que 30 à 50 % des prescriptions d’antibiotiques dans les hôpitaux et 40 à 75 % dans les maisons de retraite sont inappropriées ou inutiles. Dans les cabinets médicaux et les services d’urgence, environ 30 % de ces prescriptions sont inutiles.⁴

Dilemme d’un clinicien : traiter mon patient ou protéger l’avenir ?

Au cours de mes années en tant que pharmacien hospitalier, j’ai dirigé plusieurs programmes de gestion des antibiotiques visant à réduire les prescriptions inappropriées. J’ai découvert que les cliniciens comprenaient les dangers de la RAM en principe, mais qu’au chevet du patient, ils étaient confrontés à une tension désagréable entre la protection de la santé publique et la protection de chaque patient devant eux. Un professionnel de santé qui sait qu’une toux est probablement encore virale s’inquiète : « Que se passe-t-il si une infection bactérienne secondaire envoie cette personne à l’hôpital ? » Le médecin qui examine un enfant souffrant de mal de gorge pense : « L’administration d’un antibiotique ne fera pas mal, juste au cas où. » Multipliées entre les pratiques, ces décisions raisonnables et altruistes alimentent un cycle de résistance non durable. 

Tactiques de gestion responsable qui modifient les habitudes

Pour changer le comportement, nous avons lancé des campagnes qui lient les actions individuelles à des résultats mesurables. Nous avons montré aux prescripteurs leur façon d'utiliser les antibiotiques par rapport à leurs pairs et nous avons fait apparaître des informations sur les patients qui ont ensuite présenté des réactions indésirables au médicament ou une infection C. difficile.  

Étant donné que les attentes des patients entraînent également un sur-traitement, chaque salle d’examen a affiché un engagement signé : « Les infections virales n’ont pas besoin d’antibiotiques. Notre pratique s’engage à utiliser les antibiotiques de manière appropriée pour lutter contre la résistance. » Nous avons également créé un « coussin de prescription virologique », répertoriant le repos, les liquides, le paracétamol et d’autres mesures de soutien afin que les patients repartent avec quelque chose de tangible, et que les cliniciens puissent éduquer, définir des attentes d’amélioration clinique et clôturer la rencontre sans recourir par défaut aux antibiotiques.

Lorsque les minutes comptent : les diagnostics moléculaires rapides en pratique

Les tactiques que nous avons employées dans nos programmes de gestion sont devenues encore plus puissantes lorsqu’elles étaient associées à des tests de diagnostic moléculaire rapides. Les méthodes de culture traditionnelles renvoient les résultats quelques jours plus tard, date à laquelle le traitement empirique est déjà en cours. Les tests moléculaires peuvent identifier les agents pathogènes en seulement une heure, ce qui permet aux prestataires de décider pendant la visite si un antibiotique est justifié. Cela se traduit non seulement par une utilisation d’antibiotiques plus éclairée, mais également par des patients qui le sont, ce qui est conforme aux éléments fondamentaux de l’excellence diagnostique hospitalière récemment publiés par le CDC.⁵

Ce que montrent les preuves

Les résultats présentés dans un manuscrit récent dans l’American Journal of Medical Quality⁶ appuient l’impact des diagnostics moléculaires rapides sur les schémas de prescription, en particulier en ambulatoire. Cette étude visait à comprendre si la disponibilité de tests PCR syndromiques rapides, dans ce cas fournissant des résultats le lendemain, est utilisée par les prestataires de soins ambulatoires pour guider les décisions de prescription d’antibiotiques aux États-Unis.  

Menée par le biais d’une enquête auprès de prestataires de soins ambulatoires qui ont régulièrement accédé à ces tests, l’étude a révélé que la grande majorité des prestataires (97,5 %) ayant accès à ces tests rapides utilisent les résultats des tests pour prendre des décisions de prescription. Les professionnels de santé ont été répartis à peu près de manière égale selon qu’ils prescrivaient ou non un traitement initial, puis ont ajusté le traitement plus tard si nécessaire en fonction des résultats (48,6 %) par rapport à l’attente des résultats des tests avant de prescrire des antibiotiques (48,9 %). 

Notamment, le personnel infirmier praticien/assistant médical était significativement plus susceptible que les médecins/docteurs en ostéopathie de retenir les prescriptions dans l’attente des résultats (52,1 % contre 39,0 %), tout comme les prestataires de soins primaires par rapport aux prestataires de soins d’urgence (61,2 % contre 39,1 %). En outre, les prestataires ont rapporté des changements dans leurs prescriptions après l’intégration des tests, 57,6 % notant une amélioration de la précision auto-rapportée des prescriptions d’antibiotiques et 25 % signalant moins de prescriptions d’antibiotiques. 

Bien que les résultats soient encourageants, ils montrent qu’il y a encore beaucoup de possibilités d’amélioration. Environ la moitié des professionnels de santé attendaient les résultats avant de prescrire des antibiotiques, mais l’autre moitié ne le faisait pas. Pourquoi ? Les flux de travail sont-ils trop lourds ? L’accès aux données est-il retardé ? Les professionnels de santé ont-ils besoin de plus d’informations sur l’interprétation des résultats ? Il est essentiel de surmonter ces obstacles potentiels.

Équilibrage du grand livre : coûts, conséquences et microbiome

Le coût est une autre considération. Les tests moléculaires sont plus coûteux que les cultures standard, mais les prescriptions inappropriées entraînent des coûts cachés : réactions indésirables au médicament, C. difficile infection et perturbation du microbiome pouvant contribuer à une détresse gastro-intestinale à court terme⁷ et à des affections chroniques telles que le diabète au fil du temps, selon des recherches émergentes.⁸ Au-delà de l’individu se trouve le coût sociétal de la RAM. La résistance existe depuis des millénaires par nature ;⁹ notre objectif n’est pas de l’éradiquer, mais de ralentir sa montée. La gestion responsable, fondée sur des diagnostics rapides, est notre meilleure défense contre un avenir dans lequel les infections courantes redeviennent mortelles. 

Vers un avenir durable pour les antibiotiques

En unissant l’engagement des cliniciens, l’éducation des patients et des informations diagnostiques rapides, nous pouvons préserver l’efficacité des antibiotiques pour les patients d’aujourd’hui et les générations à venir.