L’état de la tuberculose aux États-Unis, une opportunité négligée de meilleurs résultats

Nous savons que la tuberculose (TB) est une préoccupation urgente de santé publique, en particulier à l’échelle mondiale, car c’est probablement la maladie infectieuse la plus mortelle au monde. Cependant, l’impact de la tuberculose aux États-Unis est souvent négligé. Bien que sa prévalence soit plus faible que dans d’autres régions du monde, elle est toujours dangereuse pour les communautés et coûteuse pour les systèmes hospitaliers à domicile. Alors, que pouvons-nous apprendre de nos tests à l’étranger ? Il s’agit d’une situation sur laquelle les États-Unis ont pris du retard vis-à-vis des protocoles de test à adopter alors que chaque établissement de santé pourrait bénéficier de l’examen de leur approche. 

Lorsque j’étais directeur médical du laboratoire de microbiologie clinique de la branche médicale de l’Université du Texas (2008-2018), nous ne pouvions initialement tester les cas de tuberculose que du lundi au vendredi, car le laboratoire de test était fermé le week-end. Bien sûr, les patients venaient toujours le week-end, présentant des symptômes potentiels de tuberculose. Nous recevions des plaintes de la part de nos médecins comme : « Pourquoi ne puis-je pas effectuer de test de dépistage de la tuberculose le week-end ? Nous ne pouvons pas obtenir de résultats assez rapidement pour prendre des décisions sur la prise en charge des patients. »

Non seulement les plaintes, mais les protocoles de précaution signifiaient que ces patients devaient entrer dans des salles d’isolement coûteuses jusqu’à ce que leurs résultats soient revenus négatifs. Étant donné que l’incidence de la tuberculose était relativement faible aux États-Unis, vous pouvez imaginer que beaucoup de ces patients ont été isolés pendant de longues périodes inutilement, à des coûts élevés pour les systèmes de santé et des coûts personnels pour les patients, uniquement pour apprendre des semaines ou des jours⁴ plus tard qu’ils étaient négatifs.

Chaque fois qu’un patient présente des symptômes potentiels de tuberculose comme une toux et des expectorations sanglantes, ils sont considérés comme un cas potentiel. Les méthodes de test traditionnelles (microscopie/culture de frottis) ont nécessité des jours ou des semaines pour obtenir un résultat. Non seulement cela, mais en raison de la faible sensibilité, ils ont nécessité trois tests de microscopie des frottis d’expectoration pour confirmer un résultat négatif. Et comme chaque résultat devait être lu par un technicien hautement qualifié, l’hôpital pourrait même envoyer les échantillons à un laboratoire de référence à des milliers de kilomètres. 

Lorsque les médecins ont protesté en affirmant qu'ils avaient besoin d’une méthode plus efficace, nous avons envisagé deux options. Nous pourrions soit embaucher des techniciens hautement qualifiés pour travailler pendant le week-end, soit intégrer un système de test PCR automatisé comme Cepheid GeneXpert® pour effectuer des tests 24 heures sur 24, y compris la nuit et le week-end. Les calculs étaient simples : nous avons calculé que les économies réalisées par le système seraient rapidement rentables. Le test PCR hautement sensible pourrait confirmer des cas négatifs avec un seul échantillon.

Un patient pourrait venir, présenter une tuberculose (toux sanglante, sueurs nocturnes, fièvre, perte de poids) et être confirmé comme étant négatif en quelques heures. Pas d’attente des résultats de la microscopie des frottis à partir de plusieurs échantillons d’expectorations, moins de temps dans des salles d’isolement coûteuses et potentiellement moins de stress pour le patient ou le système. C’était facile de dire oui. La confiance élevée envers un échantillon signifiait une réponse définitive quelques jours plus tôt comparé aux méthodes de test traditionnelles. 

Lorsque nous avons apporté le test de dépistage de la tuberculose en interne à notre système de santé, nous avons également consolidé nos autres tests moléculaires de laboratoire sur un seul système, le GeneXpert Infinity, qui pourrait également effectuer nos autres tests, y compris la grippe, le C. diff, le streptocoque du groupe B et le SARM, pour l’échelle et le volume. Les médecins ont adoré le délai d’exécution plus rapide et plus pratique. Les patients étaient à notre avis plus satisfaits. Nous pouvions être sûrs d’exclure les cas, d’éviter les coûts et le temps d’isolement inutiles, et de savoir immédiatement ce qui était à l’origine de la maladie de nos patients.

L’administrateur du laboratoire hospitalier, le directeur financier, et moi-même avons été contactés par la suite pour continuer à réduire les coûts. Quelqu’un a évoqué la PCR comme une dépense, mais maintenant que le personnel était habitué au flux de travail simple et efficace, il a dit : « Non, vous ne pouvez pas nous enlever le Cepheid GeneXpert ». Et heureusement, les chiffres financiers ont clairement étayé leurs souhaits cliniques.

Aujourd’hui, il existe encore de nombreux systèmes de santé qui n’ont pas profité de ces tests de dépistage de la tuberculose rapides et sensibles et qui dépendent toujours des méthodes traditionnelles. Avec la prévalence continue de la tuberculose aux États-Unis dans le cadre des voyages internationaux et à mesure que les souches sont devenues plus résistantes au traitement antibiotique et plus dangereuses pour la communauté en général, le besoin de réponses rapides, précises et faciles est encore plus grand. Dans certaines régions du monde, la prévalence de la tuberculose est extrêmement élevée et la nécessité de réaliser des tests sur site peut permettre un diagnostic rapide et précis pour le traitement le jour même. Les patients aux États-Unis méritent les mêmes soins rapides, précis et de haute qualité. 

La tuberculose aux États-Unis en chiffres : une cause de préoccupation croissante

Bien que le fardeau de la tuberculose existe en dehors des États-Unis, nous constatons une augmentation des cas de tuberculose dans certains endroits aux États-Unis. Les cas de tuberculose avaient constamment diminué aux États-Unis avant la pandémie de COVID-19. Cependant, le nombre de cas de tuberculose et les taux d’incidence ont augmenté chaque année de 2021 à 2023, ce qui indique une perte de terrain dans la prise en charge de la tuberculose. On estime qu’il y a environ 13 millions de cas de tuberculose latente aux États-Unis et seulement environ 10 % de ces personnes ont terminé le traitement, laissant un réservoir de plus de 12 millions de personnes à risque de progression vers une maladie active et une transmission potentielle.¹

En 2021, dans l’État de Washington, il y a eu une forte augmentation des cas actifs ainsi que des preuves de transmission communautaire à des niveaux qui n’avaient pas été observés depuis deux décennies avec 199 cas de tuberculose active, une augmentation de 22 % par rapport à 2020. Tao Sheng Kwan-Gett, MD, directeur scientifique du Département de la santé de Washington, a déclaré : « Cela fait 20 ans que nous n’avions pas vu un groupe de cas de tuberculose comme celui-ci. L’accès accru au test et au traitement de la tuberculose dans la communauté sera essentiel pour contrôler la tuberculose. » En 31 janvier 2025, il y a une épidémie de tuberculose au Kansas avec des 67 cas de tuberculose active, ce qui en fait l’une des plus importantes aux États-Unis au cours des 30 à 40 dernières années.

Ce que la recherche nous dit sur les avantages cliniques et économiques des tests internes de dépistage de la tuberculose

Pour les patients hospitalisés atteints de tuberculose pulmonaire présumée dans un contexte de faible prévalence, les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) peuvent réduire l’isolement des infections transmissibles par voie aérienne (airborne infection isolation, AII) et sont comparables en termes de sensibilité, plus spécifiques et plus rentables que la microscopie par frottis. Une analyse coût-efficacité des résultats de l’étude a démontré qu’un test Xpert sur 1 échantillon d’expectorations non concentré est la stratégie la plus rentable et permettrait en moyenne d’économiser 51,5 heures-patients dans l’IIA et jusqu’à 11 466 USD par rapport à la microscopie sans compromettre la sensibilité.²  

Chez les patients hospitalisés, Xpert tests de dépistage de la tuberculose ont entraîné une réduction du délai médian jusqu’à l’arrêt de l’isolement (2.9 contre 2.5 jours) et la sortie de l’hôpital (6.0 contre 4.9 jours), économisant en moyenne 13 347 USD par patient TB négatif isolé. Un algorithme de test moléculaire des expectorations pour guider l’arrêt de l’isolement respiratoire pour les patients faisant l’objet d’une évaluation de la tuberculose active était sûr, faisable, largement et durablement adopté, et a fourni des bénéfices cliniques et économiques substantiels. Les tests moléculaires peuvent faciliter une évaluation plus efficace et centrée sur le patient pour une éventuelle tuberculose dans les hôpitaux américains.³

Conclusion des remarques sur le fait d’amener au domicile l’impact mondial des tests moléculaires de dépistage de la tuberculose

Depuis mon mandat de professeur au département de pathologie et de directeur médical au laboratoire de microbiologie clinique de la branche médicale de l’Université du Texas, j’ai partagé des informations sur la manière de répondre au besoin de tests de dépistage de la tuberculose rapides et précis aux États-Unis, tout comme nous l’avons mis en œuvre dans de nombreuses régions à forte prévalence dans le monde. J’ai eu l’honneur de siéger en tant que membre du Conseil des conseillers scientifiques des Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) de 2015 à 2022. Avec Cepheid, un leader mondial du diagnostic moléculaire, j’espère inspirer et guider la prochaine génération de leaders scientifiques vers un changement positif, et je suis motivé par l’opportunité d’avoir un impact sur la vie des gens. J’ai partagé un moyen dont nous pourrions, à mon avis, faire une réalité.