Intégration des diagnostics viraux au plus proche des patients au traitement des troubles liés à l’utilisation de substances pour améliorer les résultats liés à l’infection par le virus de l’hépatite C

La syndémie de l’infection par l’hépatite C et du trouble de l’utilisation des opioïdes

Aux États-Unis, on estime que de 2.4 à 3 millions de personnes sont infectées par le virus de l’hépatite C (VHC), et le facteur de risque d’infection par le VHC le plus fréquemment signalé est l’utilisation de drogues injectables¹.

Les taux d’infection par le VHC aux États-Unis ont augmenté parallèlement à l’augmentation de l’utilisation d’opioïdes par injection, la plupart des nouvelles infections survenant chez les jeunes qui s’injectent des drogues. La majorité des cas de VHC ne sont pas diagnostiqués et ne sont pas signalés en raison d’un manque d’accès aux tests appropriés.

En raison du risque élevé d’infection par le VHC chez les personnes qui s’injectent des drogues, il est logique de co-localiser l’accès aux tests de dépistage et au traitement du VHC proche des traitements et des services pour les troubles liés à l’utilisation de substances.

Les patients qui accèdent à ces services n’ont pas toujours un moyen de transport fiable dans une communauté rurale, et se présenter à plusieurs visites dans un établissement médical pour des tests, un diagnostic et l’instauration d’un traitement contre le VHC est extrêmement difficile.

Dans l’étude KeYTreat menée par la Dre Jennifer Havens de la faculté de médecine de l’Université du Kentucky, le dépistage et le traitement du VHC ont été proposés dans un centre qui offre des services d’échange de seringues aux personnes qui s’injectent des drogues.

« La capacité d’accéder au traitement est actuellement entravée pour les groupes les plus marginalisés dans une très petite communauté qui était très bien caractérisée par certaines des recherches que nous avions effectuées, montrant qu’il y avait des taux élevés de transmission de l’hépatite parmi les personnes qui s’injectaient des médicaments, et principalement qui s’injectaient des opioïdes sur ordonnance, tout du moins au début », a indiqué Mme Havens. « Si nous voulons éradiquer l’hépatite C, cela doit être le groupe ciblé pour le traitement. »

Dans cette étude, la co-implantation des tests de dépistage et du traitement du VHC avec un programme d’échange de seringues a considérablement augmenté les taux de diagnostic et de traitement.

Malgré cela, selon l’enquête National Substance Use and Mental Health Services Survey, seul un tiers des 15 000 établissements de traitement des troubles liés à l’utilisation de substances aux États-Unis proposent des tests de dépistage du VHC ou du VHB².

Défis diagnostiques liés au VHC

Tester, diagnostiquer et orienter les patients pour la suite des soins et le traitement de l’infection par le VHC est un défi qui doit être surmonté pour atteindre les objectifs nationaux d’éradication de l’hépatite C.

 En 2023, les Dr Rachael Fleurence et Francis Collins, qui faisaient alors partie de l’équipe de la Maison-Blanche de l’administration Biden, ont décrit trois priorités pour un plan national d’éradication de l’hépatite C :

1. Accélérer la disponibilité des tests diagnostiques de l’ARN du VHC au plus proche des patients, ce qui permet de réaliser des tests en une seule visite et des programmes de traitement dans des milieux décentralisés comme les cliniques pour les troubles liés à l’utilisation de substances et les fourgonnettes de proximité mobiles

2. Offrir un accès élargi aux traitements contre le VHC

3. Mettre en place un effort complet de santé publique qui comprend des partenaires cliniques et communautaires pour mobiliser et, en fin de compte, guérir les personnes infectées par le VHC. 

Le test de dépistage du VHC est une étape essentielle de cet effort. Le test de diagnostic du VHC a été effectué au moyen d’un processus en deux étapes qui comprend un test de dépistage des anticorps anti-VHC, effectué au plus proche des patients ou dans un laboratoire centralisé. Un résultat positif aux anticorps anti-VHC indique que le patient a eu une infection par le VHC, mais ne fait pas la distinction entre une infection passée et résolue et une infection actuelle. 

Si le test de dépistage des anticorps est positif, des tests à base d’ARN doivent être effectués pour confirmer une infection active; jusqu’à récemment, ces tests n’étaient disponibles que dans des laboratoires centralisés. La réalisation de l’algorithme de test peut prendre des jours voire des semaines, nécessite une ponction veineuse ainsi que plusieurs visites de soins de santé pour que le patient puisse recevoir son diagnostic et commencer le traitement. Par ailleurs, étant donné que le test commence par un test à base d’anticorps, les patients qui sont au stade précoce de l’infection et qui n’ont pas encore développé d’anticorps, mais qui peuvent transmettre l’infection, ne seront pas détectés.

Cela exige que le patient effectue plusieurs visites au fil du temps et des patients sont perdus à chaque étape de la cascade de clairance. 

À l’aide des données des laboratoires commerciaux de 2013 à 2022, les CDC ont analysé la cascade de la clairance du VHC et ont découvert que, au mieux, 34 % des personnes ayant reçu un diagnostic d’infection par le VHC ont atteint la clairance virale. Des patients sont perdus à chaque étape du processus de dépistage, traitement et guérison

Dans cette analyse, 88 % des personnes présentant des signes d’infection par le VHC (c.-à-d., un résultat positif au test de dépistage des anticorps anti-VHC) ont fait l’objet d’un test de dépistage d’une infection actuelle reposant sur l’ARN (dans cet ensemble de données, les tests de dépistage des anticorps et de l’ARN ont été effectués dans le même laboratoire commercial). Parmi les personnes ayant obtenu un résultat positif au test de dépistage de l’ARN (infection actuelle par le VHC), seul un tiers des patients présentait des signes de guérison. Chez les jeunes adultes (20 à 39 ans), cette proportion était inférieure à un patient sur quatre, et la prévalence de la clairance virale chez les personnes de ce groupe d’âge qui sont couvertes par Medicaid ou par une couverture non spécifiée est d’un sur six. Cela démontre un écart dans l’accès aux tests diagnostiques (ARN) et au traitement chez les jeunes adultes³.  

La stratégie de test en deux étapes représente un fardeau considérable pour le patient. Pour les patients atteints d’un trouble lié à l’utilisation de substances concomitant, cela peut être accablant, et de nombreux patients qui passent un test de dépistage des anticorps sont perdus de vue avant qu’ils puissent être testés pour l’ARN du VHC et diagnostiqués. On estime qu’une personne atteinte du VHC sur trois n’est pas au courant de son infection⁴.

Cela a des conséquences pour le patient qui n’est pas traité pour une maladie mortelle, mais guérissable, mais aussi pour la santé publique, car les patients atteints d’infections par le VHC non traitées (la majorité des infections par le VHC sont asymptomatiques) peuvent transmettre la maladie à d’autres personnes sans le savoir.

Importance d’effectuer des tests exacts avec des résultats le jour même dans des milieux appropriés

L’éradication de l’infection par le VHC aux États-Unis est possible, mais nécessite des changements importants dans la disponibilité des programmes de test et de traitement. Les tests diagnostiques dans les milieux faciles d’accès sont importants, et les résultats doivent être disponibles pour le patient le même jour afin que les patients atteints d’une infection active puissent être immédiatement orientés pour la suite des soins. 

Dans leur courrier adressé à leurs confrères,² Miriam Delphin-Rittmon, Ph. D., alors secrétaire adjointe pour la santé mentale et l’usage de substances et dirigeante de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), et Mandy Cohen, M.D., M.P.H., alors directrice, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), discutent du lien entre l’utilisation de drogues injectables et l’acquisition de l’hépatite C, de l’hépatite B et du VIH, de la prévalence de ces maladies chez les personnes qui s’injectent des drogues, et des recommandations des CDC pour le dépistage du VIH, du VHC et du VHB pour les personnes qui s’injectent des drogues.

Les CDC recommandent des tests périodiques de routine pour le VHC chez les patients présentant des facteurs de risque d’infection continus, et ces tests peuvent commencer par un test d’ARN (« premier test viral ») chez les patients suspectés d’avoir été exposés au VHC au cours des six mois précédents. Les facteurs de risque comprennent l’injection de drogues et le partage d’équipement. 

Les Dr Delphin-Rittmon et Cohen encouragent les établissements de traitement des troubles liés à l’utilisation de substances à intégrer les tests de dépistage du VHC, du VIH et du VHB dans les services qu’ils proposent aux clients. Ils soulignent les récentes avancées en matière de diagnostic au plus proche des patients qui soutiennent une telle intégration dans ces milieux décentralisés, y compris le test d’ARN du VHC au plus proche des patients sur une goutte de sang prélevée au bout du doigt récemment autorisé par la FDA de Cepheid, Xpert HCV, qui permet un test le jour même et des programmes traitement/test et orientation pour la suite des soins.

Une solution Cepheid

En juin, 2024, le premier test diagnostique pour l’infection par le VHC à utiliser au plus proche des patients (avec dispense CLIA) a reçu l’approbation de la FDA. Le test de dépistage Xpert® HCV de Cepheid ne nécessite pas de ponction veineuse; il est effectué à l’aide du sang obtenu à partir d’une simple procédure de piqûre au bout du doigt et peut être effectué en dehors des milieux cliniques traditionnels par du personnel non médical. L’exécution du test prend 41 à 60 minutes et sa performance est comparable aux tests effectués dans des laboratoires centralisés.

Cette percée a été rendue possible grâce à la collaboration et aux partenariats public-privé qui comprenaient le NIH, le Independent Test Assessment Program, la Maison-Blanche, les CDC, la FDA, le CMS et de nombreux autres partenaires au sein et à l’extérieur du gouvernement⁶.

Le test de dépistage Xpert HCV est un test diagnostique qui détecte l’ARN du VHC et qui peut être utilisé dans des milieux décentralisés, comme dans des cliniques pour les troubles liés à l’utilisation de substances, des programmes d’échange de seringues et dans d’autres milieux qui représentent un environnement de tests et de soins facile d’accès pour les patients présentant un TUS concomitants. 

Avec la disponibilité d’un diagnostic au plus proche des patients et d’un traitement oral bien toléré, les outils pour éradiquer le VHC sont prêts.

Conclusion et appel à l’action  

Des modèles de soins pour le dépistage et le traitement le jour même sont maintenant possibles aux États-Unis. Avec l’autorisation récente de la FDA pour Xpert HCV, nous pouvons maintenant diagnostiquer le VHC avec un seul test qui peut être effectué au plus proche des patients, et les patients qui reçoivent un diagnostic de VHC peuvent repartir de leur visite avec un traitement en main. Des outils pour mettre en œuvre ce modèle de test et de traitement avec un cadre de santé publique pour soutenir les patients, les fournisseurs de soins et les communautés sont nécessaires. Un financement et des mécanismes pour payer les tests et le traitement médicamenteux sont nécessaires. Un soutien pour permettre le déploiement des modèles de test et de traitement dans les milieux qui n’ont pas encore fait ce travail est essentiel, et des mécanismes de collecte et de signalement des données de santé publique dans ces milieux doivent être développés et mis en œuvre. 

Des solutions novatrices et des collaborations entre les organismes de soins de santé, les organismes gouvernementaux et les organismes de réglementation ouvrent la voie à un meilleur accès et à de meilleures solutions diagnostiques. En relevant les défis et en mettant en œuvre des stratégies fondées sur des données probantes, nous pouvons travailler en vue d’un avenir où l’élimination du VHC devient une réalité.