Protéger les patients contre l’intensification de la résistance aux antibiotiques

La bonne gestion associée aux diagnostics moléculaires rapides peut préserver l’efficacité des médicaments qui sauvent des vies

Un miracle vieux d’un siècle, de plus en plus à risque

When antibiotics entered clinical practice in the early 20th century, life expectancy soared, and procedures such as organ transplants, chemotherapy, and open-heart surgery became possible.¹ Yet the very medicines that revolutionized care now demand careful stewardship: misuse accelerates antimicrobial resistance (AMR), causing more than 2.8 million antibiotic-resistant infections in the United States each year and killing more than 35 000 people.² Globally, AMR is estimated to contribute to 4:95 million deaths annually.³

Mauvaise utilisation dans la salle d’examen : Les chiffres racontent l’histoire

La mauvaise utilisation prend plusieurs formes, mais la prescription inappropriée est importante. Aux États-Unis, les CDC estiment que de 30 à 50 % des ordonnances d’antibiotiques dans les hôpitaux et de 40 à 75 % dans les résidences pour personnes âgées sont inappropriées ou inutiles. Dans les cabinets de médecin et les services d’urgence, environ 30 % de ces ordonnances sont inutiles⁴.

Un dilemme de clinicien : traiter mon patient ou préserver l’avenir?

Au cours de mes années en tant que pharmacienne d’hôpital, j’ai dirigé plusieurs programmes de gestion des antibiotiques visant à réduire les prescriptions inappropriées. J’ai découvert que les cliniciens comprenaient en principe les dangers de la RAM, mais qu’au chevet du patient, ils devaient faire face à une tension inconfortable entre la protection de la santé publique et la protection de chaque patient face à eux. Un fournisseur de soins qui sait qu’une toux est probablement d’origine virale se dit « Et si une infection bactérienne secondaire envoie cette personne à l’hôpital? ». Le médecin qui examine un enfant présentant un mal de gorge pense : « Autant lui donner un antibiotique, juste au cas où. ». Multipliées à travers les pratiques, ces décisions raisonnables d’apparence altruiste alimentent un cycle de résistance insoutenable. 

Tactiques de gestion qui changent les habitudes

Pour changer les comportements, nous avons lancé des campagnes qui ont lié les actions individuelles à des résultats mesurables. Nous avons montré aux prescripteurs comment leur utilisation d’antibiotiques se différencie de celle de leurs pairs et nous leur avons présenté des renseignements sur des patients qui ont ultérieurement présenté des réactions indésirables aux médicaments ou une infection à C. difficile.  

Étant donné que les attentes des patients entraînent également un surtraitement, chaque salle d’examen a affiché un engagement signé : « Les infections virales ne nécessitent pas d’antibiotiques. Notre cabinet s’engage à utiliser les antibiotiques de manière appropriée pour lutter contre la résistance. » Nous avons également créé un « bloc d’ordonnances virales », énumérant le repos, les liquides, l’acétaminophène et d’autres mesures de soutien afin que les patients repartent tout de même avec quelque chose de tangible, et que les cliniciens puissent éduquer, établir des attentes en matière d’amélioration clinique et clore la rencontre sans passer par les antibiotiques.

Lorsque les minutes comptent : Les diagnostics moléculaires rapides en pratique

Les tactiques que nous avons utilisées dans nos programmes de gestion sont devenues encore plus puissantes lorsqu’elles ont été associées à des tests de diagnostic moléculaire rapides. Avec les méthodes de culture classiques, les résultats sont obtenus quelques jours plus tard, date à laquelle le traitement empirique est déjà en cours. Les tests moléculaires peuvent identifier les agents pathogènes en aussi peu qu’une heure, ce qui permet aux fournisseurs de soins de décider pendant la visite si un antibiotique est justifié. Ces résultats sont non seulement liés à une utilisation d’antibiotiques qui est plus éclairée, mais aussi à des patients qui sont mieux informés, ce qui est conforme aux « Core Elements of Hospital Diagnostic Excellence » récemment publiés par les CDC⁵.

Ce que les données probantes montrent

Les résultats présentés dans un manuscrit récent dans l’American Journal of Medical Quality⁶ soutiennent l’impact des diagnostics moléculaires rapides sur les habitudes de prescription, en particulier en consultation externe. Cette étude visait à comprendre si la disponibilité de tests rapides basés sur la PCR syndromiques, dans ce cas-ci fournissant des résultats le lendemain, est utilisée par les fournisseurs de soins de santé ambulatoires pour orienter les décisions de prescription d’antibiotiques aux États-Unis.  

Menée via un sondage auprès de fournisseurs de soins ambulatoires qui ont régulièrement accédé à ces tests, l’étude a révélé que la grande majorité des fournisseurs (97,5 %) ayant accès à ces tests rapides utilisent les résultats des tests pour prendre des décisions de prescription. Les fournisseurs de soins ont été répartis à peu près de façon égale pour déterminer s’ils prescrivaient le traitement à l’avance, avant d’ajuster, au besoin, le traitement plus tard en fonction des résultats (48,6 %), par rapport à l’attente des résultats des tests avant la prescription des antibiotiques (48,9 %). 

Notamment, les infirmières praticiennes/assistantes médicales étaient significativement plus susceptibles que les médecins/ostéopathes de ne pas rédiger les ordonnances dans l’attente des résultats (52,1 % contre 39,0 %), tout comme les fournisseurs de soins primaires par rapport aux fournisseurs de soins d’urgence (61,2 % contre 39,1 %). Par ailleurs, les fournisseurs de soins ont signalé des changements dans leur prescription après avoir intégré les tests, 57,6 % ayant déclaré avoir noté une amélioration de l’exactitude des prescriptions d’antibiotiques et 25 % ayant signalé moins de prescriptions d’antibiotiques. 

Bien que les résultats soient encourageants, ils démontrent qu’il y a encore beaucoup de marge d’amélioration. Environ la moitié des fournisseurs de soins attendaient les résultats avant de prescrire des antibiotiques, mais pas l’autre moitié. Pourquoi? Les flux de travail sont-ils trop compliqués? L’accès aux données est-il retardé? Les fournisseurs de soins ont-ils besoin de plus de formation sur l’interprétation des résultats? Il est essentiel de surmonter ces obstacles potentiels.

Équilibrer le livre de comptes : coûts, conséquences et microbiome

Le coût est un autre élément à prendre en compte. Les tests moléculaires sont plus coûteux que les cultures standard, mais les ordonnances inappropriées entraînent des coûts cachés : des réactions indésirables au médicament, des infections à C. difficile et une perturbation du microbiome pouvant contribuer à une détresse gastro-intestinale à court terme⁷ et à des maladies chroniques comme le diabète au fil du temps selon des recherches émergentes⁸. Au-delà de la personne se trouve le coût sociétal de la RAM. La résistance existe depuis des millénaires dans la nature⁹; notre objectif n’est pas de l’éradiquer, mais de ralentir son expansion. La gestion, éclairée par des diagnostics rapides, est notre meilleure défense contre un avenir dans lequel les infections courantes redeviennent mortelles. 

Vers un avenir durable pour les antibiotiques

En unissant l’engagement des cliniciens, l’éducation des patients et des connaissances diagnostiques rapides, nous pouvons préserver l’efficacité des antibiotiques pour les patients d’aujourd’hui et les générations à venir.