L’état de la tuberculose aux États-Unis, une occasion sous-estimée pour de meilleurs résultats

Nous savons que la tuberculose est une préoccupation urgente pour la santé publique, surtout à l’échelle mondiale, ressurgissant probablement comme la maladie infectieuse la plus mortelle au monde. Cependant, l’impact de la tuberculose aux États-Unis est souvent négligé. Bien que sa prévalence soit plus faible que dans d’autres régions du monde, elle est toujours dangereuse pour les communautés et coûteuse pour les systèmes hospitaliers. Alors, que pouvons-nous apprendre de nos tests à l’étranger? Il s’agit d’un cas où les États-Unis ont pris du retard dans les protocoles de dépistage et chaque établissement de soins de santé pourrait bénéficier d’une révision de son approche. 

Lorsque j’étais directeur médical du laboratoire de microbiologie clinique du département médical de l’Université du Texas (2008-18), nous ne pouvions initialement effectuer des tests de dépistage des cas de tuberculose que du lundi au vendredi parce que le laboratoire d’analyses était fermé les fins de semaine. Bien sûr, les patients venaient encore les fins de semaine, présentant des symptômes potentiellement liés à la tuberculose. Nous recevrons des plaintes de nos médecins comme : « Pourquoi ne puis-je pas effectuer un test de dépistage de la tuberculose en fin de semaine? Nous ne pouvons pas obtenir les résultats assez rapidement pour prendre des décisions sur la prise en charge des patients. »

Non seulement les plaintes, mais les protocoles de précaution signifiaient que ces patients devaient entrer dans des salles d’isolement coûteuses jusqu’à ce que leurs résultats soient négatifs. Comme l’incidence de la tuberculose était relativement faible aux États-Unis, vous pouvez imaginer que bon nombre de ces patients ont été isolés pendant de longues périodes inutilement, à des coûts élevés pour les systèmes de santé et à des coûts personnels pour les patients, pour apprendre des semaines ou des jours⁴ plus tard qu’ils étaient négatifs.

Chaque fois qu’un patient présente des symptômes potentiellement liés à la tuberculose comme une toux et des expectorations sanglantes, il est considéré comme un cas potentiel. Obtenir un résultat avec les méthodes de test traditionnelles (examen microscopique d’un frottis/culture) prenaient des jours voire des semaines. En plus de cela, en raison de la faible sensibilité, trois tests de microscopie des expectorations étaient nécessaires pour confirmer un résultat négatif. Et comme chaque résultat devait être lu par un technicien hautement qualifié, l’hôpital pouvait même envoyer les échantillons à un laboratoire de référence à des milliers de kilomètres. 

Lorsque les médecins se sont plaints qu’ils avaient besoin d’une meilleure méthode, nous avons envisagé deux options. Nous pouvions soit embaucher plus de techniciens hautement qualifiés pour travailler pendant le quart de fin de semaine, soit intégrer un système de test PCR automatisé comme GeneXpert® de Cepheid pour effectuer des tests 24 heures sur 24, soirs et fins de semaine. Le calcul était simple : nous avons calculé que les économies générées avec le système le rendraient rapidement rentable. Le test PCR hautement sensible pouvait confirmer les cas négatifs avec un seul échantillon.

Un patient pouvait se présenter avec des symptômes de tuberculose (toux avec expectorations sanglantes, sueurs nocturnes, fièvre, perte de poids) et, en quelques heures, être confirmé négatif. Pas besoin d’attendre les résultats de l’examen microscopique de plusieurs échantillons d’expectorations, moins de temps dans les salles d’isolement coûteuses et potentiellement moins de stress pour le patient ou le système. La décision était facile à prendre. Une confiance élevée avec un seul échantillon signifiait une réponse définitive des jours plus tôt par rapport aux méthodes d’analyse traditionnelles. 

Lorsque nous avons apporté les tests de dépistage de la tuberculose en interne dans notre système de santé, nous avons également consolidé nos autres tests moléculaires de laboratoire sur un seul système, le GeneXpert Infinity, qui peut également effectuer nos autres tests, y compris la grippe, l’infection à C. difficile, le streptocoque du groupe B et le SARM, à l’échelle et selon le volume. Les médecins ont adoré le délai d’exécution plus rapide et réalisable. Les patients étaient à notre avis plus satisfaits. Nous pouvions être convaincus que nous éliminions des cas, que nous évitions les coûts et le temps d’isolement inutiles et que nous savions immédiatement ce qui causait la maladie de nos patients.

L’administrateur du laboratoire de l’hôpital, le directeur financier et moi-même avons été approchés plus tard pour continuer à réduire les coûts. Quelqu’un a mentionné la PCR comme une dépense, mais alors que le personnel était habitué au flux de travail simple et efficace, ils ont dit : « Impossible, vous ne pouvez pas nous retirer notre GeneXpert de Cepheid  ». Heureusement, les chiffres ont clairement appuyé leurs souhaits cliniques.

Aujourd’hui, de nombreux systèmes de soins de santé ne profitent pas de ces tests rapides et sensibles pour le dépistage de la tuberculose et comptent toujours sur les méthodes traditionnelles. Étant donné la prévalence continue de la tuberculose aux États-Unis en raison des voyages internationaux et à mesure que les souches deviennent plus résistantes aux antibiotiques et plus dangereuses pour la communauté en général, le besoin de réponses rapides, exactes et faciles est encore plus grand. Dans certaines régions du monde, la prévalence de la tuberculose est extrêmement élevée et la nécessité de tester sur place peut permettre un diagnostic rapide et exact pour un traitement le jour même. Les patients aux États-Unis méritent les mêmes soins rapides, exacts et de haute qualité. 

La tuberculose aux États-Unis en chiffres : une cause croissante de préoccupation

Bien que le fardeau de la tuberculose existe à l’extérieur des États-Unis, nous constatons une augmentation des cas de tuberculose à certains endroits aux États-Unis. Les cas de tuberculose étaient en diminution aux États-Unis avant la pandémie de COVID-19. Cependant, le nombre de cas de tuberculose et les taux d’incidence ont augmenté chaque année de 2021 à 2023, ce qui indique un recul dans la prise en charge de la tuberculose. On estime qu’il y a environ 13 millions de cas de tuberculose latente aux États-Unis et seulement environ 10 % de ces personnes ont terminé le traitement, laissant un réservoir de plus de 12 millions de personnes qui sont à risque de progression vers une maladie active et une transmission potentielle¹.

En 2021, dans l’État de Washington, il y a eu une augmentation importante des cas actifs ainsi que des preuves de transmission communautaire à des niveaux qui n’avaient pas été observés depuis deux décennies, avec 199 cas de tuberculose active, une augmentation de 22 % par rapport à 2020. Tao Sheng Kwan-Gett, M.D., directeur scientifique du Washington Department of Health, a déclaré : « Cela fait 20 ans que nous n’avons pas vu un ensemble de cas de tuberculose comme celui-ci. Un accès accru au dépistage et au traitement de la tuberculose dans la communauté sera essentiel pour maîtriser la tuberculose. » En date du 31 janvier 2025, il y a une éclosion de tuberculose au Kansas avec 67 cas de tuberculose active, ce qui en fait l’une des plus importantes aux États-Unis au cours des dernières 30 à 40 années.

Ce que la recherche nous dit sur les avantages cliniques et économiques du dépistage de la tuberculose en interne

Pour les patients hospitalisés atteints de tuberculose pulmonaire présumée dans un contexte de faible fardeau, les tests d’amplification de l’acide nucléique (TAAN) peuvent réduire l’isolement pour les infections transmises par l’air et sont plus sensibles, plus spécifiques et plus rentables que l’examen microscopique d’un frottis. Une analyse coût-efficacité des résultats de l’étude a démontré qu’un test Xpert sur un échantillon d’expectorations non concentré est la stratégie la plus rentable et permettrait en moyenne d’économiser 51,5 heures-patients en isolement pour les infections transmises par l’air et jusqu’à 11 466 $ par rapport à la microscopie, sans compromettre la sensibilité².  

Chez les patients hospitalisés, le test de dépistage de la tuberculose Xpert a entraîné une réduction du délai médian avant l’interruption de l’isolement (2.9 contre 2.5 jours) et le congé de l’hôpital (6.0 contre 4.9 jours), ce qui a permis d’économiser en moyenne 13 347 $ par patient isolé négatif pour la tuberculose. Un algorithme de test moléculaire des expectorations pour orienter l’interruption de l’isolement respiratoire pour les patients soumis à une évaluation de la tuberculose active était sûr, réalisable, largement et durablement adopté, et a fourni des avantages cliniques et économiques substantiels. Les tests moléculaires peuvent faciliter une évaluation plus efficace et centrée sur le patient d’une éventuelle tuberculose dans les hôpitaux américains³.

Mots de clôture sur l’implantation nationale de l’impact global des tests de dépistage moléculaire de la tuberculose

Depuis mon mandat en tant que professeur, département de pathologie et directeur médical, laboratoire de microbiologie clinique du département médical de l’Université du Texas, j’ai partagé des idées sur la façon de répondre au besoin d’un test de dépistage de la tuberculose rapide et exact aux États-Unis, tout comme nous l’avons mis en œuvre dans de nombreuses régions du monde où le fardeau pathologique est élevé. J’ai eu l’honneur de siéger en tant que membre du Board of Scientific Counselors des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis de 2015 à2022. Maintenant, avec Cepheid, un chef de file mondial en matière de diagnostics moléculaires, j’espère inspirer et encadrer la prochaine génération de leaders scientifiques vers un changement positif, et je suis motivé par l’occasion d’avoir un impact sur la vie des gens. J’ai partagé une façon qui, selon moi, nous permettra de concrétiser cela.