Faire progresser la gestion des antimicrobiens dans les petits hôpitaux et les hôpitaux ruraux

Une entrevue avec Kyle Johnicker, PharmD

Depuis qu’il a obtenu son doctorat en pharmacie à l’Université Butler en 2006, le Dr Kyle Johnicker a dirigé des programmes de gestion des antimicrobiens dans trois hôpitaux communautaires. Il associe la pratique concrète de la pharmacie aux travaux d’orientation à l’échelle du système. Nous voulions connaître sa vision directe des raisons pour lesquelles les fermetures de petits hôpitaux compromettent l’efficacité des antibiotiques, de la façon dont les diagnostics et la dotation en personnel limités alimentent la surutilisation d’antibiotiques à large spectre, et des étapes concrètes (même de petits pas) qui peuvent inverser cette tendance. La conversation qui suit retrace les défis, les victoires et les leviers politiques qui, selon lui, pourraient garder les hôpitaux ruraux ouverts tout en protégeant les patients contre une résistance croissante.

Les petits hôpitaux et les hôpitaux ruraux ferment à un rythme qui inquiète les cliniciens au service de ces communautés. « Ce à quoi nous sommes confrontés en ce moment, c’est simplement de garder les petits hôpitaux ruraux ouverts », a déclaré le pharmacien Kyle Johnicker, PharmD, coordonnateur clinique de pharmacie à l’hôpital Northwestern Medicine Kishwaukee de DeKalb, en Illinois, en soulignant la hausse constante des fermetures au cours de la dernière décennie. Une analyse 2025 effectuée par l’organisme sans but lucratif d’information sur la santé KFF a révélé que les fermetures d’hôpitaux ont dépassé les ouvertures dans les régions rurales de 2017 à 2024, et de nombreux hôpitaux ruraux ont abandonné au fil du temps certaines catégories de services spécifiques¹.

Lorsqu’un hôpital disparaît, les patients doivent se déplacer plus loin pour obtenir des soins, les établissements plus grands subissent une pénurie de lits et, surtout, les efforts locaux pour contenir la résistance aux antibiotiques perdent leur première ligne de défense.^2.3 « Si les petits hôpitaux et les hôpitaux ruraux n’assurent pas le même niveau de gestion des antimicrobiens, les communautés locales verront une résistance accrue, ce qui diminue les possibilités thérapeutiques à l’avenir. Et cet effet boule de neige se produit », a-t-il ajouté.

Obstacles à surmonter : diagnostic et manque de spécialisation 

Lorsqu’on lui a demandé de décrire en détail les défis qu’il voit en matière de gestion des antimicrobiens dans des hôpitaux comme le sien, Kyle Johnicker a commencé par le diagnostic : Le nouvel équipement interne est coûteux, mais le fait de compter sur les laboratoires de référence prolonge les délais à chaque étape : collecte, enlèvement par coursier, transport, analyses et, enfin, l’interface $10 000 que de nombreux hôpitaux doivent construire pour échanger les résultats entre le laboratoire de référence et le système de dossiers de santé électroniques s’ils ne veulent pas attendre les télécopies. Jusqu’à ce que ces résultats soient disponibles, les cliniciens restent souvent sur des traitements à spectre plus large que nécessaire pendant beaucoup plus longtemps, a-t-il déclaré, décrivant une culture de prescription défensive ou une mentalité de « tir large ».

Il a également noté que peu d’établissements ruraux peuvent faire appel à une équipe de consultation sur les maladies infectieuses tous les jours⁴; la gestion incombe aux médecins de famille, aux hospitalistes et aux pharmaciens qui occupent de nombreux rôles. Les lignes directrices thérapeutiques évoluent rapidement; par exemple, les traitements contre la pneumonie qui duraient autrefois dix jours se terminent maintenant en toute sécurité en trois à cinq jours pour les bons patients, et suivre le rythme peut sembler intimidant.

Soutien au système et guide en libre accès

Étant donné que son hôpital appartient au système plus vaste de Northwestern Medicine, Johnicker a accès à des protocoles de centres universitaires qu’il peut adapter à son site plus petit. Mais pour d’autres, il a orienté les lecteurs vers le site Web public du Programme de gestion des diagnostics antimicrobiens, sur lequel Northwestern publie des lignes directrices et des outils d’éducation des patients que tout le monde peut utiliser.  

« Nous voulons que tout le monde ait accès aux meilleures pratiques de gestion qui existent », a-t-il déclaré.

En mettant l’accent sur le rôle essentiel que jouent les pharmaciens, Johnicker a noté que l’adaptation de protocoles comme ceux communiqués par Northwestern signifie parfois que les pharmaciens doivent « se mobiliser et combler les lacunes » en revérifiant les ordonnances ou en encadrant les prescripteurs en temps réel.

Une étude de cas sur le traitement des infections urinaires

Un exemple de l’impact pratique que les pharmaciens peuvent avoir dans un petit hôpital rural provient d’un redressement spectaculaire du traitement empirique des infections urinaires dans l’établissement de Johnicker.  

Début 2022, près de 80 pour cent des cas de cystite non compliquée ont au départ été traités par des céphalosporines de troisième génération à large spectre. Après avoir examiné les données locales sur les antibiogrammes, l’équipe de Johnicker a montré aux prescripteurs que les agents de première génération offraient la même couverture des infections bactériennes avec moins de dommages collatéraux.

Les pharmaciens ont commencé à examiner les ordonnances en temps réel, à confirmer les cultures et à recommander l’option la plus étroite. En quelques mois, les céphalosporines de première génération représentaient environ les trois quarts des traitements initiaux, un changement que l’équipe a maintenu pendant plus de deux ans.

Les avantages étaient généralisés. Les cliniciens ont apprécié l’approche fondée sur des données probantes; les patients ont bénéficié d’un moins grand nombre d’expositions à large spectre; et les dirigeants hospitaliers ont constaté une amélioration d’un indicateur de qualité signalé à l’échelle nationale, les infections nosocomiales à Clostridioides difficile, qui comporte également des conséquences en termes de remboursement. En harmonisant la sécurité des patients, le rendement réglementaire et l’utilisation prudente des ressources, le projet a démontré que même un petit changement de protocole peut offrir des avantages durables aux hôpitaux ruraux et aux communautés qu’ils desservent.

Gestion au-delà de l’hôpital 

Les systèmes de santé ruraux exploitent souvent des cliniques externes et des centres de soins d’urgence, où le recours à des antibiotiques inutiles pour traiter les maladies respiratoires virales demeure courant.⁵

« Soixante pour cent de tous les antibiotiques sont inutiles parce que nous traitons des infections respiratoires virales », a déclaré Johnicker, en notant que même s’ils sont souvent surchargés, les pharmaciens communautaires ont souvent un impact en intervenant avant qu’une ordonnance n’atteigne le patient.

Le levier politique : reconnaître les pharmaciens comme prestataires

Johnicker estime que le statut national de prestataire pour les pharmaciens pourrait accélérer les progrès en matière de gestion. La plupart des tâches de gestion (consultations sur la posologie, examens de cultures, suivis) ne sont pas facturables aujourd’hui. Si les pharmaciens pouvaient facturer comme d’autres consultants, les hôpitaux ruraux obtiendraient une nouvelle source de revenus qui pourrait littéralement leur permettre de garder leurs portes ouvertes, a fait valoir Johnicker. 

La force de la communauté

Les ressources du système aident, mais les réseaux de pairs comptent tout autant. Les petits hôpitaux, a déclaré Johnicker, « sont tous dans le même bateau », et les pharmaciens communiquent librement des protocoles et des leçons durement acquises sans rien attendre en retour. 

« Je pense que la réponse est la communauté : communiquez, réseautez et entretenez ces discussions », a-t-il encouragé.

« Il n’est jamais trop tard pour commencer » 

Pour les dirigeants submergés par les vastes régimes empiriques et l’effectif limité, Johnicker offre un certain réconfort : commencez n’importe où. 

Que cette première étape consiste à resserrer un seul ensemble d’ordonnances de prophylaxie chirurgicale ou à appeler un confrère dans le prochain hôpital d’accès critique, chaque amélioration ralentit la boule de neige de la résistance et, en fin de compte, conserve la viabilité des soins de santé ruraux.

« Il n’est jamais trop tard pour commencer et chaque tout petit pas que vous faites est un pas dans la bonne direction », a-t-il déclaré.